公立医院是如何走向利益化的

本刊记者◎姚宝莹

中华人民共和国成立以后，我国政府通过将一部分人民解放军野战医院转为地方医院、接收一批旧政府和外国教会及慈善机构遗留下来的医疗机构等方式，形成了最初的公立医院。建国初期，与新民主主义制度相适应，政府依然允许私人诊所和民营医院存在和发展。后来，公私合营企业全部转变为社会主义全民所有制企业，个体开业医生被迫停业，一些联合诊所转为集体所有，我国民营经济类型的医疗机构从此不复存在，在医疗领域中只有全民所有制或者集体所有制的医疗机构。

名副其实的公益性医院时代

当时城镇职工享受的是“公费医疗”，农民享受的是“合作医疗”，医疗费用几乎全部由国家或集体埋单。医院也是名副其实的政府举办的公益性医院，实行“收支两条线”，不需要医院通过创收来保证运营，医生的工资也由政府支付。由于当时医生的工作丝毫没有掺杂利益因素，一切只从病情出发，患者也无需承受看病导致的经济支出，所以医生在老百姓心目中的地位非常高，是真正的“白衣天使”。

尽管新中国刚刚建立时，抗生素非常稀缺，但政府动用力量建成几家大型制药厂，解决了药物的供给问题。当时的抗生素远不如现在这般“高级”，土霉素、四环素、青霉素等便是当时抗生素的主打产品，且由于政府大量补贴，药价非常低廉，因此老百姓大多可以获得所需要的服务和医疗。尽管当时医疗保障水平很低，但整个医疗卫生系统相当平衡、和谐，没有现在这么显著的看病难、看病贵、医疗纠纷、医患关系紧张等问题出现。

公立医院营利端倪初露时代

上世纪80年代以后，尤其是我国的经济体制改革在农村取得巨大的成功后，城市的经济体制改革也开始逐步推进。各企业纷纷搞起了承包经营制，于是城市中计划经济体制逐渐被打破，市场经济的轮廓越来越清晰。作为企业的药厂自然也不甘落后，开始了承包经营制，药厂强大的生产力自此被激发了出来。由于之前是统购统销，医疗机构的药品一直都不是十分丰富，医院就如同饱尝饥饿之苦的人看到不论任何食物都会饥不择食一样，只要有药厂推销药品，绝不会拒绝且对药厂的人笑逐颜开。随着药厂收入的不断增加，其生产力也在不断增强，此时医院进药开始有了选择的余地，于是药厂之间就有了竞争，有的药厂开始接近医院药房主任，从递包烟，送瓶酒，请顿饭等小恩小惠开始。

这时有的药厂除了和医院搞好关系外，还另辟捷径：为让医生患者都接受自己药厂生产的药，开始大做广告，广而告之后，买药的人多了，药厂效益自然是芝麻开花节节高。于是当时就有了这样一句流行语“当县长，办药厂；要想当好县长，必须多办药厂”。一时间大大小小的药厂如雨后春笋般冒了出来，市场上的药品极大丰富，医院进药的选择余地就更加宽广了。过去药厂的那些小恩小惠早已吊不起医院的胃口，此时，灰色收入——回扣也就应运而生了。而回扣不仅有给个别人的，也有给医院的。此时的医院不仅有国家的扶持，还有各药厂给予的“赞助、支持”，“利润”便开始出现了。

公立医院合法营利伊始时代

上世纪80年代的中国百废待兴，国民经济刚刚恢复，财政基础还相当薄弱。而医院里却是一片红火景象，医生们开药赚钱忙得不亦乐乎，于是政府动了甩包袱的念头，作为事业单位的公立医院也开始了改革。由于没有任何经验，医院也效仿其他企业，积极推行承包经营制：医院与卫生主管部门签订定任务、定编制、定质量和经费包干的合同，在确保按合同要求完成任务的前提下，医院可以自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式；国家对医院的经费补助，除大修理、大型设备购置和离退休人员经费外，实行定额包干，医院经费包干以后的收支结余部分，除提留一定比例的事业发展基金外，其余部分由单位自主分配；允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动等。从这时起，医院真正开始了自主经营，开始名正言顺地营利了。而此时，由于还处于公费医疗阶段，老百姓对医院营利的切身体会还没有太深的感触。

公立医院营利愈演愈烈时代

老百姓发觉医院营利是从当时风靡全国的集资热开始的。当时社会上各行各业都在搞集资，集资办工厂、集资盖大楼……更可笑的是民间还有人集资买航母。医院也无例外地融入了当时的集资大军中。医生们集资买彩超、买CT，甚至是买救护车，然后每月按医生给病人的使用频次也就是开出单子的数量提成，年底再按每位医生集资数额的一定比例兑现分成。于是，医生大笔一挥，病人口袋里的银子便源源不断地流向了医院，此举轻而易举地实现了医生和医院的双赢。

一段时间后，政府注意到了这种承包经营制引起的医院的短期行为和追求经济收益的趋利倾向，开始三令五申制止医院搞承包和集资，同时，卫生部门修改了承包经营合同，引入了医疗服务的质量、技术、科研和教育等考核标准，推行起了沿用至今的医院综合目标管理责任制。同时，随着GDP的不断增长，国家财政基础也日渐雄厚，又开始给医院一些投入，但由于投入不足（2000年，WHO发布世界卫生报告，在191个国家和地区中，中国财政用于卫生服务的公正性排名倒数第四），医院的趋利倾向和营利行为并没有多大改变。

当时在一家颇负盛名的医院曾经上演过这样一场闹剧：这家医院因为超量开药而屡遭医保部门的经济处罚，院长颇为恼火，特意在一次全院大会上要求全体医生少开些药，以规避医保部门的经济处罚。医生们响应院长号召，开药有了些许节制。可是还不到一周的时间，院长再次召开全院紧急大会，收回了上次的命令，而要求医生们一如既往地开药，不要再有其他顾虑。原来，在医生少开药的这几天里，院长发现医院收入锐减，所受处罚金额远远少于多开药的收入，于是立即决定丢掉“芝麻”，捡起“西瓜”。

公立医院改革时代

政府也深知此情，1997年的医改方案曾把医改的重点放在公立医院身上，可是由于公立医院得到的政府支持资金有限，反而使公立医院开始了更加变本加厉的敛财：一方面要努力争取国家改革的公共投入，另外一方面继续在市场化下赚钱，两方面的利益都要得到。曾有民营医疗机构嫉妒地说：“中国的公立医院太幸福了，简直是占尽了计划经济和市场经济两边的便宜。”

正是基于诸如此类的问题，才有了2009年的新医改。所幸，这次医改看到了问题所在，提出了“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心”，并且投入了8500亿的“真金白银”，有了这两个方面作保障，公立医院的改革还是非常值得憧憬与期待的，让我们拭目以待吧！