不同手术入路在髋臼骨折治疗中的应用

左春光,刘继军,王新虎,王建顺

(宝鸡市中心医院脊柱外科,陕西宝鸡 721008)

髋臼骨折是累及关节面的创伤,骨折后头臼的吻合机制受到损伤,手术的目的是尽可能的解剖复位,重建髋臼,早期活动关节,减少并发症的发生。治疗中,选择恰当的手术入路将是取得成功的关键。我科自2005年 4月至 2008年4月,共收治各类髋臼骨折患者 23例,手术取得较满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 23例患者,男 14例,女 9例;年龄 22～58岁,平均 40.6岁。车祸伤 14例,高处坠落伤 9例。合并脑外伤 1例,脊柱、四肢骨折 7例,腹部脏器损伤 1例,骨盆骨折、膀胱尿道损伤 2例,伤后手术时间 5～15d。所有病例均拍摄骨盆前后位片、髂骨斜位和闭孔斜位 X线片,患髋关节进行螺旋 CT三维重建。依据 Letournel骨折分型,髋臼后壁骨折 7例,髋臼后柱骨折 2例,前柱骨折 3例,横行骨折 4例,“T”形骨折 2例,后壁伴后柱骨折 2例,前方伴后方半横行骨折 1例,双柱骨折 2例。采用 Kocher-Langenbeck入路 10例,8例采用髂腹股沟入路,5例采用 Kocher-Langenbeck及髂腹股沟联合入路。

1.2 治疗方法 手术入路的选择：a)Kocher-Langenbeck入路：后壁、后柱骨折及简单横行骨折、横行骨折合并后壁、后柱骨折。b)髂腹股沟入路：髋臼前壁、前柱骨折、横行骨折、“T”形骨折及前壁、前柱骨折合并髋关节中心型脱位、耻骨联合分离或同侧骨盆环骨折。c)Kocher-Langenbeck及髂腹股沟联合入路：复杂横行、“T”形骨折、前柱伴后半横行骨折、双柱骨折。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后,前部骨折者采用髂腹股沟入路,患者侧 45°仰卧位,切口起于髂嵴前 1/3,经髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方 2 cm处切开,术中注意保护髂部血管、神经;后部骨折采用 Kocher-Langenbeck入路,患者侧 45°俯卧位,术中应尽力减少臀部肌肉损伤,同时避免过度牵拉导致坐骨神经损伤;涉及到双柱的复杂髋臼骨折,术前估计单一手术入路无法完成者,采用漂浮体位。显露骨折端断后清理,直视下骨折复位满意后临时固定,行骨盆重建钢板预弯,满意后行骨盆重建钉板系统固定。

1.4 术后处理 术后负压引流 48 h,预防性使用抗生素 5～7d。合并有髋关节脱位者,行骨牵引 4周,以减少关节囊压力,预防股骨头缺血性坏死。术后第一天开始患肢肌肉等长收缩和等张收缩锻炼,预防下肢深静脉血栓形成。术后 4周扶双拐下地活动,8周后部分负重,12周后完全负重,合并有髋关节脱位者,1年内不能完全负重。

2 结 果

本组所有患者均获得连续性随访,随访时间为 12～26个月,平均随访 18个月。髋臼骨折复位效果采用 Matta标准进行 X线评估,18例获得解剖复位,3例复位良好,2例复位较差。临床效果评估采用改良的 Merled′Aubigne和 Postel评分系统,根据患者的疼痛程度行走、关节活动范围评分,优为 18分,良为 15～17分,一般为 13～14分,低于 13分为差。本组患者优 17例,良 3例,一般 0例,差 3例,优良率为 86.96%。23例患者中 3例出现术后并发症,1例为腹股沟疝,1例发生睾丸鞘膜积液,1例为坐骨神经牵拉伤。

3 讨 论

髋臼是立体、复杂和重叠的骨性结构,髋臼骨折后,前后位、闭孔斜位和髂骨斜位以及某些特殊体位的 X线片有较多重叠,只能提供一些简单的信息,使髋臼骨折诊断与分类较为困难,从而影响手术入路的选择和骨折的复位、固定。 CT或CT三维重建能明确髋臼骨折的类型、部位,关节间隙内有无骨折碎片及头臼间嵌入碎骨片等情况[1]。CT三维重建对髋臼骨折的诊断、治疗和预后的判断有较多的指导意义：a)应用CT三维重建的表面遮盖显示技术,去除有碍于观察的软组织、肠腔气体和粪液,亦可采用去除股骨头技术,通过多角度、多方位旋转观察,直接显示骨折线走向、髋臼内面的结构与关节间隙的碎骨片情况,为骨折的分类及手术入路带来极大的方便[2]。 b)将图像三维轴任意转动,对髋臼骨折作出立体、直接的观察,根据要求选择最有效的成像,对手术入路的选择和复位固定方案的制定提供真实、直观的依据。因此,手术前有效的髋臼 CT三维重建,可提高手术的准确性,为手术入路的选择和手术方案的制定提供直观可靠的依据。髋臼骨折是由高能量传导暴力所致的损伤,根据受伤时肢体的位置不同,暴力可通过足底、膝部、大转子外侧传到头颈部而造成不同类型的骨折,伤情复杂,手术难度大。因此,手术前对骨折类型的准确判断和选择有效的手术入路,将是患者得到有效治疗的关键所在。

移位的髋臼骨折表现复杂,至今没有一个手术入路能够满足各类骨折的显露。对于手术入路的选择,许多学者主张使用单一入路,他们认为联合手术入路有损伤大、手术时间长、失血多和并发症多等诸多不利因素。 Letournel等[3]认为, Kocher-Langenbeck入路可以治疗 80%以上的髋臼骨折。对于后壁、后柱骨折及简单横行骨折、横行骨折合并后壁、后柱骨折均可采用单一 Kocher-Langenbeck入路。袁良忠等[4]报道,采用单一 Smith-Petersen入路治疗髋臼前壁骨折,优良率为 83.33%。

我们认为：髋臼后壁、后柱骨折、髋臼“T”形骨折或合并髋关节后脱位时,采用单一 Kocher-Langenbeck入路,可以良好的显露骨折范围。该入路具有显露清晰、组织创伤小、安全、有效等优点,但对于前壁、前柱、“T”形骨折及复杂的横行骨折显露困难。同时在显露过程中尽可能避免臀部肌肉的损伤和过度的牵拉,进而减少肌肉过度牵拉挤压造成坐骨神经的损伤和术后肌肉萎缩患者的行走步态异常等并发症。

对于髋臼前壁、前柱骨折、横行骨折、“T”形骨折及前壁、前柱骨折合并髋关节中心型脱位、耻骨联合分离或同侧骨盆骨折,应采用髂腹股沟入路。虽然该入路解剖相对复杂,但显露髋臼前壁、前柱和臼底较为充分。手术过程应动作轻柔,避免在手术过程中损伤局部神经、血管,术后出现静脉血栓等并发症。同时在骨折复位、内固定完成后,应将腹股沟韧带处的结构修复到术前状态,避免腹股沟疝的发生。对于男性患者,修复腹股沟区组织更为谨慎,修复过紧,可引起精索静脉曲张,术者应予以高度重视。

另外,复杂的髋臼骨折或合并骨盆骨折、髋关节脱位,手术前应完善检查,准确分析骨折类型,如移位较大的双柱骨折等类型,估计采用单一手术入路无法完成手术时,采用“漂浮体位”,选用 Kocher-Langenbeck及髂腹股沟联合入路。因为,近年来许多学者证实,联合手术入路在骨折的显露、手术创伤和术后异位骨化的发生率等方面,较单一延长的髂腹股沟入路具有明显优势。

通过本组病例显示,依据术前 X线片和 CT三维重建,准确分析骨折情况,通常采用单一的 Kocher-Langenbeck或髂腹股沟入路,多数情况下均可使骨折的显露和复位问题得到解决。对于复杂的髋臼骨折或合并骨盆骨折、髋关节脱位者,依据骨折情况,可考虑采用 Kocher-Langenbeck及髂腹股沟联合入路。Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路或二者联合入路可以处理几乎所有类型的髋臼骨折。我们认为术前进行必要的检查,准确分析骨折类型,恰当选择手术入路,严格遵守手术操作,采用合理的复位、内固定原则,多数患者可以得到满意的疗效。

[1] 许世宏,陈振强,孙占胜.手术治疗严重复杂髋臼骨折78例[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12)：965.

[2] 何群慧,林秉奖.螺旋 CT三维及四维重建在复杂髋臼骨折的应用[J].中国矫形外科杂志,2001,8(9)：902; 918.

[3] Letournel E,Judet R.Fractures of the Acetabulum [M].New york：Springer Verlag,1981：162.

[4] 袁良忠,郭延章,沈元新,等.髋臼前壁骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志,2008,1(2)：95-97.