小儿轮状病毒肠炎合并心肌损害临床分析

陕西省子洲县人民医院(子洲718400)

蒋治勤 苗 进

2006年1月～2008年12月,我们对 56例轮状病毒(RV)肠炎合并心肌损害住院患儿进行了临床观察,现就其发病特点及临床诊治分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的轮状病毒(RV)肠炎合并心肌损害 56例中,男35例,女21例,年龄 6个月至4岁。全部患儿因发热、呕吐、腹泻入院,均除外感染及其它因素所致心肌损害,大便轮状病毒抗原阳性,既往无先天性心脏病、心肌炎、心律失常、肝肾疾患、脑炎、中毒性脑病及肌肉疾病等病史,符合RV肠炎诊断标准。

2 临床表现 全部患儿均有蛋花汤样便及稀水便,均有脱水表现,轻度脱水 24例,中度脱水 25例,重度7例。其中酸中毒 51例、电解质紊乱 49例,呕吐 32例,发热 49例。

3 辅助检查 采用胶体金法检测大便轮状病毒抗原为阳性;病程3～5d之内采用日立 7180型全自动生化分析仪测心肌酶谱:56例患儿 CK-MB均增高,合并酸中毒、低钾、低钠、脱水程度重者 CK-MB增高更多。采用免疫层析法检测血清肌钙蛋白,并进行血气分析、电解质等检查:血清肌钙蛋白增高 24例。在予退热、镇静处理后不发热、安静状态下进行心电图检查:42例表现为ST-T改变、阵发性房早、室早或律不齐或窦性心动过速,且心肌酶谱升高明显。

4 治疗及转归 本组患儿均予维持水、电解质平衡,保护胃肠粘膜,改善肠道微生态及抗病毒基础治疗,在上述治疗基础上,30例加用环磷腺苷葡胺注射液 2～5mg/(kg·d)静脉滴注;26例予参麦注射液 0.5～lml/(kg·d),加入5%葡萄糖液50ml中静脉滴注,1次 /d,维生素 C 200mg/(kg· d),加入5%葡萄糖液 50ml中静脉滴注,1次 /d。所有患儿预后良好,绝大多数在 6～10d内心肌酶及心电图恢复正常。

讨 论

轮状病毒肠炎好发于秋冬季[1],在我国流行的主要血清型为G1型,多见于6个月至2岁婴幼儿[2]。6个月以下患儿因为有母亲传给的抗体,对 RV有强耐受性一般较少发病,即使发病,病情也较轻;2岁以上小儿多数以感染过轮状病毒(显性或隐性)体内有了抗体,所以发病率也明显降低。RV肠炎常导致一系列病理生理改变:脱水、电解质、酸碱平衡紊乱等。近年来发现 RV不仅可以引起肠道内感染,而且发病早期即可发生病毒血症,并发多脏器损害,如呼吸道感染,肝脏损害,神经系统症状以及心肌损害等[3]。其中心肌肉损害较常见,一般认为其发病机制为:①轮状病毒经过破损的胃肠道粘膜进入血循环形成病毒血症,病毒直接侵犯心肌或继发免疫损伤。②肠炎伴脱水时,循环血量不足,血压降低,冠脉流量不足,缺氧缺血,酸中毒,损伤心肌细胞。③氧自由基造成心肌损害。④肠道平滑肌中可能存在 CK、CK-MB,在轮状病毒肠炎时肠粘膜破损,进入血循环[4]。⑤与机体免疫损伤有关。

本组辅助检查主要表现为心肌酶谱变化。CK是一种器官特异酶,CK-MB几乎只存在心肌内,其改变多于心电图及肌钙蛋白改变,因此是心肌损害特异而敏感的指标。也可通过对CK-MB及CK-MB/CK比值的观察,可以了解 RV感染对患儿心肌损害及其相关因素[5]。α-HBD也主要存在心肌内,当心肌受损时α-HBD释放入血中,因此也有较重要的参考价值[6]。c TnI仅存于心肌收缩蛋白的细肌丝上,是心肌损害的特异性和敏感性较好的标记物,是小儿心肌损害诊断的金标准。本组病例中脱水、酸中毒、发热、电解质紊乱程度重者心肌酶谱及心电图改变明显,提示了心肌酶的改变除了与病毒血症有关外。有学者认为,腹泻严重、合并脱水、酸中毒等表现的患儿,心肌酶谱的异常表现较单纯性轮状病毒肠炎更显著[7],与本组结论一致。本组无1例符合病毒性心肌炎诊断标准,提示轮状病毒肠炎引起的心肌损害大多数表现为潜伏型或亚临床型心肌损害,以心肌酶谱异常为主。

环磷腺苷葡胺注射液(心先安)系环磷腺苷与葡甲胺(摩尔比 1:1)的盐,其中,环磷腺苷葡胺为非洋地黄类强心剂,具有正性肌力作用,能增强心肌收缩力,改善心脏泵血功能,有扩张血管作用,可降低心肌耗氧量;改善心肌细胞代谢,保护缺血、缺氧的心肌;能够改善窦房结P细胞功能。加5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。参麦注射液的有效成分为人参皂甙、麦冬黄酶及微量人参多糖和麦冬多糖。其主要作用为加强心肌收缩力,增强心输出量,减慢心率,减少心肌耗氧量,对抗心肌缺血和再灌注损伤,清除氧自由基,减轻心肌细胞膜的脂质过氧化程度,加速损伤心肌细胞 DNA复制和蛋白质合成,同时具有激活和调节机体免疫功能,促进抗体形成,升高血清补体 C3水平[8]。大剂量维生素C静脉滴注能对心肌细胞发挥有效的保护作用,抑制心肌内氧化过程,清除氧自由基。另外大剂量维生素C对肠粘膜屏障保护作用,提高机体免疫功能,减轻组织损伤,促进机体修复。

本研究提示我们在收治轮状病毒肠炎时应注意心肌损害问题,在临床上对精神面色差、心率不齐、心音低钝,应早行心肌酶谱及心电图检查,必要时复查肌钙蛋白或超声心动图检查,以便及早发现、治疗心肌损害。

[1] 刘丽娟,刘玉琴.更昔洛韦联用西咪替丁治疗婴幼儿轮状病毒性肠炎的疗效观察[J].安徽医药,2009,13(3):304.

[2] 宋 红.轮状病毒肠炎合并心肌损害临床分析 [J].医药论坛杂志,2007,28(11):112.

[3] 杨慧波.轮状病毒的检测及肠道外损害 [J].海南医学,2007,18(6):130-131.

[4] 王华芳,阮 飞.轮状病毒性心肌损害治疗方案探讨[J].浙江实用医学,2006,l1(4):251-252.

[5] 张乾忠.心肌酶谱对儿童病毒性心肌炎的诊断价值 [J].中国实用儿科杂志,2003,18(10):584.

[6] 郑凤莲,霍开明.心肌酶谱测定在婴幼儿轮状病毒性肠炎并心脏损害的意义[J].实用儿科临床杂志,2003,18(3):239.

[7] 袁慧珍.婴幼儿轮状病毒肠炎并心肌损害及相关因素分析 [J].实用医学杂志,2001,17(7):606-607.

[8] 刘晓东,赵嫒菊,赵建强,等.大剂量参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的临床研究[J].潍坊医学院学报,2002,24(1):17.