前外侧肌间隙入路微创全髋关节置换术23例

陕西省神木县医院骨科(神木 719300)

郭宏君 田云雷 王强 常培军

从 2005年5月开始我们开展了前外侧肌间隙入路微创全髋关节置换术 23例,取得了良好效果,现总结如下。

临床资料

1 一般资料 本组 23例23个髋关节,男14例,女9例,年龄 59～75岁,平均64.4岁。其中股骨颈骨折 16例,股骨头坏死5例,髋臼骨折后继发骨性关节炎 2例。

2 治疗方法

2.1 术前准备:术前合并内科疾病者同时请内科会诊治疗。在X线片上用模板测量,预计假体的大小、颈的长短及股骨距截骨的位置等。留置导尿,术前30min静脉给与抗生素。

2.2 手术方法:采用连续硬膜外麻醉。患者取侧卧位,将骨盆前后垂直固定。从大转子最凸点呈顶端向外的弧形指向髂前上棘后方 6cm以前,其 3/4位于大转子近侧,1/4在大转子上,切口长度 8～10cm。切开皮肤、皮下,大转子近端摸到臀中肌、臀小肌前缘和阔筋膜张肌后缘的肌间平面,一手指插入此肌间平面分离显露关节前方。U形或 Z形切开前方关节囊,充分显露股骨颈。用振动锯于股骨头颈连接部截骨,外旋患肢,于股骨颈小粗隆上 1～1.5cm处截骨,取出股骨头和颈。屈膝,髋关节外展、外旋位,用两把 Hoffmann拉钩显露髋臼,若显露困难,可切开后方关节囊,用髋臼锉依次清理髋臼软骨面直至软骨下骨产生均匀渗血,同常规置换术安置髋臼罩及髋臼内衬。将股骨后伸、内收并极度外旋,充分显露小粗隆,并使股骨近端完全处于术野内,去除残留的外侧股骨颈,挫髓,取合适的假体试模打入并复位,检查肢体长度和髋关节活动度,选择植入合适的股骨侧假体,并复位。严密缝合关节囊,放置引流。

2.3 术后处理:患肢均置于外展中立位,术后6h内髋关节前方沙袋压迫,48h内拔除引流管,第 2d行股四头肌主动收缩锻炼,5d屈髋屈膝 90°坐于床边主动锻炼,术后 1周下地扶双拐部分负重行走锻炼,8～12周患肢全负重行走。

3 结 果 本组23例患者,手术开始时切口长度为6.2～10cm,平均 8.5 cm;手术结束时切口长度为7.1～11.5cm,平均9.2cm。手术时间 62～126min,平均 88min。术中出血量 200～550ml平均 300ml。术后引流量 65～250ml。24h内X线片显示假体安放位置准确无误。2例切口愈合不良,经换药后治愈,其余均在 14d内甲级愈合,无脱位、感染、神经损伤及下肢深静脉血栓形成等严重并发症。23例均获随访,随访时间8～24个月,平均 16个月。按 Harris评分标准进行评估,评分 85～93分,平均 91分。

讨 论

Bostrom.Mathiasr[1]认为微创全髋关节置换术合适的候选人应该是体型偏瘦,体重指数(BM I)低于28(kg/m2)的患者,而肌肉太强壮,解剖明显异常的全髋关节置换或是翻修的不建议做此手术。若单纯为了追求小切口,暴露不充分,强力牵拉以求良好的暴露,则完全失去了微创的意义。我们认为,对于适应证相对边缘性病例,如相对肥胖者,可以酌情向远端延伸切口(不能向近侧延伸,以防损伤臀上神经下支),以求达到最小的损伤和最佳的暴露。本组中2例较肥胖者和1例肌肉发达者术中因暴露困难行切口下延 2～4 cm后,取得了良好暴露。

唐新[2]等认为,现在小切口全髋关节置换术切口可总结为3种:改良的前方入路,改良的后外侧入路和前后方双切口入路。我们所用的属于前方入路,此入路于臀中肌和阔筋膜张肌之间的间隙进入到关节囊前部,不切断肌肉,不损伤外展肌和臀上神经(切口近端必须位于髂前上棘后方6cm以前),减少了软组织的损伤。Steffen[3]等亦研究证明,与正外侧和后外侧入路相比,此入路无需切断肌肉,是暴露髋关节最短最直接的入路,而外侧和后外侧入路都会损伤外展肌。卫剑峰[4]等认为,此入路可以明确减少出血、减轻疼痛、有利于早期锻炼,并且是安全的。我们的结果就是良好验证。

此入路的缺点是对股骨近端暴露及挫髓腔困难。若暴露不充分,可使股骨假体植入位置不佳;若强力暴露,则可致股骨大粗隆或股骨近端骨折。我们体会是对股骨大转子周围充分松解,必要时切开后方关节囊,髋关节极度过伸、内收和外旋位置,充分抬高暴露股骨近端,便于操作,可以较顺利地挫髓和安装假体。为了解决这一问题,已有许多学者又开展了双切口微创手术,还有学者应用导航技术系统进行假体定位,使假体安装更精准。未来,微创全髋关节置换术将会成为主流,并且,随着技术的不断改进提高,适应证也将越来越广。

[1] Bostrom.Mathias P,Demetrakopoulos,etal.Minimally invasive posterior approach to total hip replacement[J].Curr Opin Orthop,2005,16(1):2-4.

[2] 唐 新,沈 彬,裴福兴,等.微创全髋关节置换术的研究进展.中国矫形外科杂志,2006,14(2):135.

[3] Steffen R,O'Rourke K,Gill HS,etal.The anterolateral approach leads to less disruption of the femoral headneck blood supply than the posterior approach during hip resurfacing[J].Bone Joint Surg Br,2007,89(10):1293-1298.

[4] 卫剑峰,王军伟,张 文,等.微创全髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折 50例.陕西医学杂志,2008,37(6):697-699.