中西医结合保守治疗异位妊娠临床观察

王慧芝

(安徽省凤阳县中医院,安徽凤阳 233100)

2001年 1月至 2008年 1月,我们用宫外孕 2号方配合 MTX肌注保守治疗输卵管妊娠 28例,疗效满意,报告如下。

1 临床资料

共 56例,均为符合保守治疗条件并希望保守治疗患者。随机分为观察组与对照组各 28例。观察组平均年龄(23.7±4.1)岁,停经时间(45.8±6.4)天,治疗前 β-HCG水平(1850±1286.3)IU/L,输卵管包块直径(2.9±1.2)cm。对照组平均年龄(24.1±3.9)岁,停经时间(46.7±6.8)天,治疗前血 β-HCG水平(1972.8±1436.5)IU/L,输卵管包块直径(3.02±1.05)cm。两组平均年龄、停经天数、治疗前血 β-HCG值及附件包块直径比较差异均无显著性(P＞0.05)。

诊断标准:①症状:停经、不规则阴道流血,一侧下腹部阴痛或酸胀感,破裂时有持续性或阵发性患侧下腹撕裂样剧痛、晕厥和休克;②体征:腹腔内出血多时患者呈贫血貌,患侧下腹部有明显压痛及反跳痛、肌紧张,妇科检查可见阴道少量血液、后穹窿饱满、触痛,宫颈举痛,附件区扪及压痛性包块;③辅助检查:B超检查子宫内不见妊娠囊,宫旁一侧见边界不清、回声不均匀的混合性包块;④血清 β-HCG低于宫内妊娠水平;⑤腹腔穿刺可抽出不凝血;腹腔镜检查可确定诊断;⑥子宫内膜病理检查可见蜕膜而无绒毛。

保守治疗适应症:无药物治疗的禁忌证,一般情况良好,无活动性腹腔内出血,输卵管妊娠未发生破裂或流产,输卵管妊娠包块直径小于 4cm,血 β-HCG小于2000U/L,肝肾功能及红细胞、白细胞、血小板计数正常。

2 治疗方法

治疗组:MTX60mg单次肌注。次日起用中药宫外孕2号方 (赤芍 12g,丹参 12g,三棱 10g,莪术 10g,桃仁15g)。每日 1剂,水煎分 2次服。

对照组:MTX60mg单次肌注。配合抗炎止血药物静脉滴注。

两组用药后均严密观察生命体征及阴道流血、腹痛情况。治疗第 4天和第 7天复查血 β-HCG。若治疗 1周后血 β-HCG下降小于 15%,则重复给 MTX60mg肌注,直至 β-HCG降至 5 IU/L以下。

3 疗效标准

治愈:治疗后 2周临床症状缓解或消失,血 β-HCG下降至小于 5 IU/L,并 3次阴性,输卵管包块直径缩小超过 0.5cm或以上直至消失。2次行经正常后行输卵管碘油造影了解输卵管通畅情况。失败:治疗后症状不缓解或反而加重,或有内出血,血 β-HCG动态观察未见明显下降或持续升高,B超检查动态观察见输卵管妊娠包块无缩小趋势或孕囊出现血管搏动。

统计学方法采用 χ2及 t检验,用 SPSS10.0软件包对数据进行统计学分析。

4 治疗结果

治疗组治愈 24例,失败 4例;对照组治愈 23例,失败 5例。

两组治愈者治疗 1周后复查 β-HCG下降均大于15%。平均转阴时间治疗组(20.3±2.62)天,对照组(36.32±2.71)天,两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

治愈者包块消失治疗组平均(20.25±2.76)天,对照组(38.12±5.6)天,两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

治疗组输卵管通畅 22例(78.6%),对照组输卵管通畅 11例(39.3%),两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

5 讨 论

中医认为异位妊娠属少腹血瘀之实证,因少腹宿有瘀滞,胞络不畅,运送孕卵受阻,不能移行至子宫而在输卵管内发育;或先天肾气不足,或后天脾气受损而致脾肾气虚,不能把孕卵及时运送至子宫。以致破损脉络,阴血内溢于少腹,致血瘀、血虚、厥脱等。治以活血化瘀,消癥破胚。方中赤芍清血分之实热、散瘀血之滞留,丹参活血祛瘀、养血,桃仁破血行瘀,三棱、莪术散结化瘀。活血化瘀药物可扩张局部血管、改善微循环、增加血流量、减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性、提高纤维酶活性、促进纤溶系统,使机化组织易于吸收,并促进组织细胞的再生。然而,中药杀胚力较弱,故配合应用 MTX,通过干扰DNA、RNA及蛋白质的合成,促进滋养细胞的死亡,使异位妊娠胚胎死亡,组织坏死,脱落吸收。中西药合用不仅可以消除包块,还可消除盆腔炎症、疏通输卵管、恢复排卵功能、提高下次正常妊娠的成功率。门观察,在轻轻挤压脓肿时内口处可鼓起或有脓液排出。在用弯探针由肛门内探查可疑肛窦时,病变窦一般较易探入,但切不可盲目暴力探查造成假内口,按压脓肿外侧时也应轻柔,防止感染扩散。内口未穿过肛门直肠环者可以直接切开,内口穿过肛门直肠环者可以挂线缓慢切开,多内口者可以分别挂线处理,避免损伤括约肌。

挂线位置、松紧及紧线时机。①挂线位置:挂线尽量在脓肿最高点;②挂线松紧:炎症范围越大,脓腔越深,挂线宜松,反之宜紧;脓腔位置越高,距肛门较远,挂线宜紧,距肛门较近挂线宜松。③紧线时机:对于位置低,或腔隙小的脓肿,通过挂线慢性切割以防肛门失禁者,术中即可紧线。而对于部分位置深,脓腔较大的脓肿,术中应暂不紧线,通过挂线的引流和异物刺激作用,待 2周后组织炎症消退,肉芽生长,腔隙缩小,再完成慢性切割作用。每次紧线不宜过多,如脱线太早,组织切开过快,不能随线修复,会影响术后肛门括约功能,且不利于顶部腔隙的引流。

术后综合处理。必须重视术后用药和换药。廖颖婴[4]统计表明,肛周脓肿细菌培养多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧性细菌,对喹诺酮类药物和头孢类药物敏感。术后常规应用喹诺酮类药物和头孢类药物控制感染并加用甲硝唑防止厌氧菌感染,效果较为理想。术后 24～48h取除填塞纱布,观察无出血后开始换药和中药坐浴,坐浴可选用仙方活命饮加减以清热解毒、托里排脓,促使肉芽组织生长,防止复发及肛瘘的形成。中医认为肛周脓肿因经络阻塞,气血凝滞所致。方中用穿山甲、皂角刺托里排脓,金银花、紫花地丁、蒲公英、黄芩清热解毒 、消痈散肿,赤芍、地榆、乳香、没药、桃仁活血化瘀止痛,黄芪补气托毒生肌。诸药合用,清热利湿、托里排脓、消肿止痛,故效果较好。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994.133.

[2]胡伯虎.实用痔瘘学[M].北京:科学技术文献出版社,1988.213-295.

[3]陈洪林.介绍几种在肛周脓肿切开时寻找内口的方法[J].四川中医,2004,22(6):78.

[4]廖颖婴.肛周脓肿 114例细菌培养及药敏试验结果分析[J].新疆中医药,2006,24(1):26.