膝关节骨性关节炎中医体质学特征探讨

司志平,夏建龙(指导)

(1.南京中医药大学 2003级七年制本硕连读生,江苏南京 210029;2.江苏省中医院,江苏南京 210029)

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种膝关节退行性改变,为骨科临床常见疾病之一。随着我国步入老龄化社会,骨关节炎患者的数量也将随之明显增多,成为严重影响老年人生活质量甚至致残的疾患之一[1]。中医体质学说是以中医理论为指导,研究人类体质特征、体质类型的生理病理特点,分析疾病反应状态、病变性质及发展趋向,阐述人体体质与健康、疾病的相关性,指导疾病预防、治疗以及养生康复的学科,是一门以传统方法和现代科学方法相结合的交叉性、应用性学科[2]。

中医药治疗 KOA有其独特的优势,例如疗效可靠、毒副作用相对较小、治疗手段较多等,很适合 K0A的病情特点[3]。临床中我们观察到体态肥胖者容易患 KOA,因此考虑体质因素是 KOA发病的一个重要原因。探讨如下。

1 中医对体质的认识

中医体质学说形成于秦汉时期的《内经》[4],《灵枢◦论痛》载:“筋骨之强弱,肌肉之坚脆,皮肤之厚薄,理之疏密,各不同……肠胃之厚薄坚脆亦不等。”《素问 ◦逆调论》载:“是人者,素肾气胜。”《素问◦厥论 》载:“此人者质壮,以秋冬夺于所用。”文中提到的“素”与“质”,就是现今的体质。《伤寒杂病论》从临床医学的角度,使中医体质理论在临床实践中得到了广泛的应用,丰富了中医体质学的内容,奠定了临床体质学的理论与实践基础[5]。张仲景从长期大量的临床观察中认识到,人类体质有寒、热、燥、湿、虚、实等的偏颇,表现为“强人 ”、“羸人 ”、“湿家 ”、“虚弱家 ”、“素盛今瘦 ”、“旧有微溏 ”、“亡血家”、“其人本虚”等体质差异[6],从而导致疾病存在有发于太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的不同,因而形成遣方用药上的复杂多变。《金匮要略》中不仅强调“男子”与“妇人”体质有别,而且把不同人群体质分类与病证联系起来,如用“平人”、“强人”、“盛人”、“瘦人”以及“老小”等表示体质强弱;用“疮家”、“失精家”、“中寒家 ”、“酒家”等表示各种体质特点,并以此作为对某些致病因素的易感性和病证类型倾向性的判断依据[7]。张介宾从禀赋的阴阳、脏气的强弱偏颇、饮食好恶。用药宜忌等方面,将体质分为阴脏型、阳脏型,平脏型 3类[8]。叶桂等医家经过观察,总结出温热病中各种常见的体制类型,如有气壮质的“正气尚旺之人”,阴虚质的“瘦人阴不足”、“体瘦质燥之人”;阳虚质的“阳气素虚之人”等不同类型[9]。

中医体质学说的理论构架是自匡调元于 20世纪 70年代末提出“体质病理学”以后逐渐形成的[10]。他提出了新的体质分型学说,将人类体质分成正常质、迟冷质、燥红质、倦白光质、腻滞质及晦涩质。王琦[11]领导的课题组,在既往体质分类研究基础上,应用多学科交叉研究方法,提出中医 9种基本体质类型的概念及诊断表述依据,进一步完善体质分类系统。并编制《中医 9种基本体质分类量表》,制定《中医体质分类判定标准》,被认定为中华中医药学会标准(试行)。自然人群横断面现状调查表明,9种体质在人群中的分布存在一定的差异性,兼夹体质在人群中占有一定的比例[12]。体质的差异在非疾病状态下同样客观存在,从非疾病状态的角度来认识体质的差异性,对分析不同体质对不同疾病的易感性差异及其既病后产生某种病变的倾向性差异,具有重要的临床意义[13]。

2 膝关节骨性关节炎辨体质论治

膝关节骨性关节炎体质学特征即为病理性体质。同一致病因素或同一种疾病,由于患者体质的差异,其临床表现、证型各不相同。不同疾病,由于患者体质的不同,其临床表现、证型亦可大致相同[14]。正是这种体质的差异性决定了个体对某些疾病的易感性、发病倾向性。如过敏体质患者往往对花粉、油漆、鱼虾等具有易感性,类风湿关节炎患者常对风寒湿等邪气表现出易感性。同时,体质因素对疾病的性质、转归亦起着重要的作用。

膝关节骨性关节炎属中医“痹证”范畴。由于风寒湿等外邪侵袭皮肉筋骨,致筋脉气血失和,闭阻不通。外邪稽留肌肤筋肉之间,寒主收引,可致气血凝涩不通,出现筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘挛、活动受限等症状。体重、姿式等会导致膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉和关节软骨的劳损,使经脉闭阻,气血不畅,不通则痛。此外,跌仆闪挫,络破血溢,渗入肌肉腠理之间,形成瘀血,瘀血阻遏,气机运行不畅,故为肿为痛[15]。杨久山等[16]认为,本病的发生,风、寒、湿为诱因,而痰、瘀、热为其内在因素。吴明霞等[17]认为肾虚髓亏证、瘀血阻滞证为膝关节骨性关节炎发病常见症候。王少山等[18]将本病分为 3期:初期为瘀血阻络型,中期为肝肾亏虚型,后期为气阴两虚型。王培民[19]将本病分为寒湿痹阻型与痰瘀互结型。结合本病的中医发病机制及主要发病证型,初步推断阳虚质、痰湿质、血瘀质对膝关节骨性关节炎有着易罹性、倾向性。

根据王琦[20]提出的辨体质类型论治,可分述如下。

阳虚质膝骨性关节炎:①体质特征:膝部酸痛或隐痛,腰膝酸软,畏寒肢冷,性格多沉静而内向,精神萎靡,面色白或黧黑,大便多溏,小便清长,舌淡胖或有齿印、苔薄白,脉沉弱。②调体法则:补肾温阳,益火之源。③调体要点:a.温阳佐以养阴。在温壮元阳的同时,适量佐以补阴之品,如熟地、山茱萸等。已达阳得阴助而生化无穷。b.温阳兼顾脾胃。调治阳虚之质有益气、补火之别。除温壮元阳外,当兼顾脾胃。c.代表方剂为右归丸加减。

痰湿质膝骨性关节炎:①体质特征:关节肿胀疼痛,形体肥胖,面色淡黄而黯、多脂,痰多,胸闷身重,肢体不爽,苔多滑腻,脉滑,或弦滑。②调体法则:健脾利湿,化痰泄浊。③调体要点:a.配用温化通阳。湿为阴邪其性粘滞,宜温化通阳,根据病情需要可酌加桂枝、厚朴、干姜以及淫羊藿、补骨脂等,但须防温热太过,水液受灼,化热生变。b.细察痰瘀互夹。痰湿粘滞,阻遏气机,常致血瘀,形成痰瘀互夹。治宜化痰利湿,兼以活血。c.少用甘润之品。甘酸柔润之药,亦能滞湿生痰,应予慎用。日常饮食宜少食肥甘甜腻食物。代表方剂为蒿芩清胆汤。

血瘀质膝骨性关节炎:①体质特征:膝关节胀痛或刺痛,固定不移,以瘦人居多,面色常黯,肌肤甲错或瘀斑,舌质多黯,或有瘀点,脉细或涩。②调体法则:活血祛瘀,疏利通络。③调体要点:a.养阴以活血。由于津血同源,津枯则血燥,体内津液不足,“干血”内留,亦是血瘀质的成因之一。b.调气以化瘀。气滞则血瘀,气行则血畅,故活血调体常配以理气之剂,药如枳壳、陈皮、柴胡等。c.代表方剂为活血化瘀汤加减。

3 讨 论

了解了患者的体质,未病之前,可采取相应的防御措施,以延缓甚至避免发病;既病之后,针对体质的偏差,先安未受邪之地,防止疾病的传变。治疗中,在重视祛除病邪的同时,及时调整人体脏腑机能的失调,防患于未然;康复阶段,继续改善患者体质,以期阴平阳秘,内环境平衡。注意这些问题,对于提高临床疗效无疑是十分有益的。将中医辨证论治和体质分类相结合贯穿于膝骨性关节炎的预防和治疗之中,形成一套完整而又行之有效的治疗体系,将为防止本病的发生和发展提供更科学的方法。

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