中药汤剂处方若干问题分析

胡志祥,陈海洋,贺百花

(湖南环境生物职业技术学院药学系,湖南衡阳 421005)

中药处方是中医医疗和中药调剂的重要书面文件,是中医经过辨证论治,对症用药的书面记录,是药剂人员调配处方和患者用药的依据,同时也体现医生的技术水平和责任意识。处方质量的高低关乎治疗效果、医疗机构的技术水平、经济效益以及中药的合理、安全应用与中医药的整体声誉。从文献报道和调研发现,目前中药汤剂处方存在着一些问题,现分析探讨如下。

药名:由于我国地域广大,各地民俗文化差异,以及中药在各个历史时期的发展变迁,形成了一种药物名称甚多的现状。一般而言,一种药物有植物名(或动、矿物名)、中药名(药材名)、商品名、饮片名、别名等。如来源于蓼科掌叶大黄 Rhurn palmaum L的药材就分别有掌叶大黄、大黄、北大黄、酒大黄、大黄炭、将军、川军、锦纹等常见名称,加上不太常见的,名称近 20种,因此处方用名多种多样,不规范情况常有之。李建树[1]统计某两家医院的门诊中药处方,其药名不规范率分别达 32.7%和 37.4%。严敢意[2]对所在医院 2002～2006年中药处方药名进行分析、归纳,结果显示存在以下问题:①同物异名,如黄连有的写为未连、水连、云连 、雅连 、川连等;②同名异物,如沙参 、牛膝 、贝母等;③炮制品不分,如大黄有生大黄、熟大黄、酒大黄、大黄炭之分;④药用部位不明,如瓜蒌有瓜蒌皮、瓜蒌子、全瓜蒌之分而仅写瓜蒌等。至于处方出现“别甲”、“灵之”、“茯令”、“豆扣 ”等谐音字代替药名也不少见。处方作为临床用药的书面文件,出现篡改药名的现象,极大地影响中医药的整体形象。

药味:药味多少应以临床所需、随证加减而定,本无严格限定。但调查发现目前中药处方药味有日趋增多的倾向。王红丽[3]统计分析 5000份处方,结果显示,13～19味药处方占 73.43%,20味以上的占 5.89%。张孝怀[4]对其所在医院 2007年度处方随机抽样 2000份分析显示,平均每方 12.36味,10～19味 1044份,20味以上 132份,两者高达58.8%。甚至有 30～40味和超过 40味药的处方[5]。而中医经典《伤寒论》、《金匮要略》方剂的平均药味为 4.81味、4.6味。由此可见,处方药味增多的趋势明显。医生增加处方药味主观上应是两种目的(不讨论经济方面的原因),一是增加对某一病症的疗效,二是兼证较杂,欲多方兼顾。对第 1种情况,在符合君臣左使的组方原则的前提下,增加药味不如增加药量简单,在一定的范围内增加药量,使其达到有效浓度阈值而起效快速和显著。增加药物,成分增多,但或许是协同、或许是相加、或许是拮抗。从目前的研究看,由于配伍千变万化,综合作用的机制大多是一种推测,不如单一或少数的活性成分作用机制清楚,过多的药物组合,有可能导致一些药物不起作用或出现药效作用盲区。如苏合香丸从原方 15味药精简为 6种,后又改为 2种,制成的苏冰滴丸,疗效好、起效快,说明药效并不与药味成正比。对第 2种情况,是希望同时产生多种生物效应,但药物增加,作用机制更为复杂,往往药力分散,力微效弱,不良反应机率加大。病有轻重缓急之别,治疗应先解决主要矛盾,循序渐进。药味偏多,从化学成分看,药物越多成分越多,相互之间作用越复杂,如黄连与甘草、大黄配伍都有可能产生沉淀而影响吸收[6];从药性理论来看,气味、升降、归经可能相互牵制,取向不明,难免众药各所不归,如桂枝配伍环境改变,功效和发挥方向就可相应发生变化[7]。

剂量:剂量实际是指药物应用于机体能够产生特定的生物效应的量。中药剂量的变化更是影响疗效的关键和是否产生不良反应的重要因素。同一味中药,剂量不同则功效和主治也不同。剂量是药性、药效的基础,所有的药性、药效都以剂量为制约或前提。中药剂量规定是传统经验的总结,是中医临床用药的指南。对于一般药物而言,选择剂量应既能发挥疗效,又不至于发生不良反应及浪费药材。对于有毒性的中药而言,剂量规定更是安全用药的保证。

调查显示,临床超剂量用药的情况比比皆是,趋势日显。张小平[8]对 4500张中医处方分析报道,统计所涉的451种中药半数以上超过《药典》[9]的剂量规定,所使用频率最高的 15种中药,全部存在超《药典》剂量使用现象,有的高出《药典》规定的上限数倍至数十倍[10]。宋小军[11]对一些常规用药和毒性药品的处方统计分析,发现各类药材的实际使用量符合《药典》规定的仅为 11.9%。郑倩仪等[12]根据药物在处方中出现的频率,统计出最常用的 50种中药,比较其用量与《药典》规定的剂量。结果 48种药存在超剂量使用,处方剂量上限为《药典》剂量上限的 2～7倍,半夏、木瓜、川芎、柴胡等 18种药超剂量使用的频率达 90%以上,半夏 100%处方超剂量。由此可见,临床用药有日渐偏大的趋势。增大剂量,理论上有增加药效的作用,但达到一定值后则不是增效而是毒性。

脚注:脚注是中医处方的重要组成部分,是药物处置及用药的说明和交代,调剂人员和患者据此操作和应用,以确保药物功效的发挥。如旋覆花包煎可防止脱落煎液中的非腺毛刺激咽喉,车前子包煎可避免其黏液质扩散后影响其它药物成分的溶出,薄荷后下是以免挥发性药效成分受热散失,钩藤后下是以免其降压成分长时间加热破坏,人参另煎可避免有效成分被其它药渣吸附,乌头类药物先煎可使其毒性成分水解完全以降低毒性等。然而,现处方中脚注常不被重视而遗漏不全,陈幼君[13]调查报道,处方脚注不规范者达 9.4%。王菁平等[14]报道脚注不合格者更是高达21.46%。

提高中医的医疗水平,是一个庞大而复杂的系统工程,高质量的处方和规范的用药是这个系统的一个重要的组成部分,针对上述问题或现象,在此提出一些意见与建议。

药名规范统一,很多学者已经提出药名规范统一并进行了研究探索[15-17],提出实行一药一名,即使暂时不能做到一药一名的,应遴选常用的、有代表性的用名列入《中药学》教材和《药典》,作为法定处方名称,逐步减少处方用药多名现象,禁止用谐音字代替药名。

处方药味。处方药味多少的利弊确实是复杂而难以厘清的问题。从古代医家的一些用药经验和精简方剂推断,很多病症简方即可奏效。从现代研制的一些中成药也可佐证,如双黄连制剂、银黄制剂、清开灵制剂、复方丹参片等,这些中成药方简力专,疗效确切。查阅中成药手册显示,中成药处方常 1～6味或稍多,由经验方制成的成药平均不过 10味药左右。反观现在有的处方多达 30～40种药物,其组方的合理性、用药的必要性及药效的预期性令人质疑。

药物剂量。大剂量用药古已有之[18],现今已不鲜见,同时有专家提出突破中医传统用量局限,提高中药临床疗效的呼吁[19]。很多调查结果均认为《药典》的剂量已不能满足临床实践[20]。增大剂量是增加疗效的一个有效手段,但问题是不少中药当达到一定量时,药效不再增加而可能产生毒性。因此,在中药药理研究滞后、剂量限度不清楚时,大剂量用药必定存在一定风险。张晓平[21]对四物汤等 5首方剂按高、中、低 3个剂量水平,在取等量的煎液前提下研究药物的提取率,实验证实高剂量方药物的提取率明显低于中剂量方与低剂量方,表明高剂量用药存在浪费药材的可能性。在剂量问题上需要探讨以下几个问题:①《药典》的剂量规定是否具有权威性和约束力,如果出现由药物引起的医疗事故,如何界定过错。②目前情况下临床医生在剂量问题上有多少权限和发挥空间。③各种中药的有效剂量范围有多大。解决以上几个问题,对于统一认识、加强医者自我保护、明晰责权、发挥医生主观能动性都有意义。整体来看,作为药品法典的《药典》,其现行剂量规定日益受到临床用药实践的挑战,必有不足之处。在其修订之前,如有必需,建议从剂量上限用药而不提倡超过《药典》之剂量,以确保处方的合法性,并期望迅速研究完善剂量理论,以规范和指导临床用药。

脚注。脚注蕴含着相当重要的信息内容,不可缺失、轻视。一张处方是一个用药的系统设计方案,药物、药味、剂量、脚注等有机地结合为一体,任何一部分的瑕疵都将导致方案的失败。

建议中药汤剂处方药名从准、药味从简、药量从足、脚注从全,这也许可以帮助提高处方的质量、中药的效果和医疗水平。

[1]李建树.中药处方的质量问题分析[J].江西医药,2005,40(2):112.

[2]严敢意.2002-2006年我院中药处方药名分析.[J].中国药房,2007,18(24):1917.

[3]王红丽.关于中药饮片处方药味、剂量的调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(5):357.

[4]张孝怀.中医临床处方中药味过多之浅析[J].中国现代药物应用,2009,3(2):138.

[5]曹承学.浅谈基层医院中药处方的常见问题[J].中国药房,2007,18(21):1679.

[6]周婉英.试论中药处方药味过多之弊端[J].哈尔滨医药,2005,25(4):53.

[7]汤小虎,邓中申.浅析配伍环境对《伤寒论》桂枝功效发挥方向的影响[J].云南中医学院学报,2008,31(1):55.

[8]张小平.4500张中医处方用量分析[J].黑龙江中医药,2004,(3):47.

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[11]宋小军.部分中草药用量与中国药典差异的探讨[J].中成药,2002,24(9):707.

[12]郑倩仪,叶远健.处方中常用中药材剂量调查与分析[J].中药材,2009,32(4):647.

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[14]王菁平,周永刚,魏玮,等.我院门诊中药汤剂处方规范性的调查分析[J].药学实践杂志,2008,26(6):459.

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[18]程先宽,韩振蕴,范吉平,等.中药超大剂量应用历史及现状[J].上海中医药杂志,2007,41(12):69.

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