中医及中西医结合治疗狼疮性肾炎进展*

谢 超,宋立群(指导),宋业旭

(1.黑龙江中医药大学 2007级硕士研究生,黑龙江哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院肾内科,黑龙江哈尔滨 150040;3.黑龙江中医药大学 2009级硕士研究生,黑龙江哈尔滨 150040)

狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)最常见并且比较严重的并发症,根据有关肾活检的报告统计,SLE患者的肾脏受累率几乎为 100%。随着现代医学科学技术的发展和对LN发病机制的深入认识,激素、免疫抑制剂的应用已使得狼疮肾患者终末期肾病的发生率减少、提高了 10年肾脏生存率[1],但其长期应用这些药物副作用亦很明显。中医及中西医结合治疗狼疮肾炎有较好效果优势,综述如下。

1 病因病机

近代医家根据 LN的症状及演变规律,将其归属于“阴阳毒”、“水肿”、“虚劳”等范畴。眭书魁[2]认为狼疮性肾炎有水肿、尿异常及肾功能衰竭,并其可出现关节疼痛及其他器官受累,应属“肾痹”。多数学者认为其疾病发生的内因多为先天禀赋不足,七情内伤,饮食起居失调,劳倦过度以及病后耗伤阴血等,复受外感热毒侵袭,内外合邪,耗伤阴血,体内阴阳平衡失调,气血运行不畅,损伤脏腑,瘀血痰湿内生。以肾虚为本,热毒瘀结为标,本虚标实基本病机。

2 辨证分型论治

钱桐荪[3]分为 4型。热毒炽盛型用犀角地黄汤加味或清瘟败毒饮,肝肾阴虚型滋养肝肾、用知柏地黄汤,气阴两虚型益气养阴法、用四君子汤和六味地黄丸加减,脾肾阳虚型健脾温肾及渗湿利水、用真武汤或实脾饮加减。陈以平[4]认为热毒炽盛、阴虚内热、脾肾阳虚、气阴两虚乃最常见证型。分别以清瘟败毒饮、知柏地黄汤、金匮肾气丸、蝉花地黄汤治疗,并强调治疗过程中以清热解毒、凉营泄热、活血化瘀贯穿始终,并以护阴为要。左振素[5]将 LN分为热毒炽盛、气营热盛、阴虚内热、阴虚火旺、气虚肾气不固 4型,分别治以清热泻火、凉血活血,清热养阴、养血活血化痰,养阴泻火和胃,补肾益气固涩,并将化痰活血法贯穿始终。马兆润[6]将 LN分为热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝郁血瘀、心阳不振 5型施治。庞学丰[7]根据临床表现和舌、脉辨证分为脾肾阳虚型和肝肾阴虚型。肝肾阴虚型治宜滋养肝肾、养阴清热,佐以活血解毒,药用女贞子、枸杞子、牡丹皮、地骨皮等;脾肾阳虚型治宜温补脾肾、利水消肿,佐以活血解毒,药用熟附子、熟地黄、山药、白术等。廖晨晖[8]认为瘀血在 LN的发生、发展中起重要作用,分为湿热血瘀、阴虚血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀四型,强调选用不同的活血药物,分别施以清热(解毒)活血、养阴活血、益气活血和温阳活血。

3 分期治疗

盛梅笑等[9]把 LN活动期分为热毒炽盛、阴虚内热、湿瘀壅滞证 3型,缓解期分为肝肾阴虚、气阴两虚、气血亏虚、脾肾气(阳)虚证 4型,疾病后期分为阴阳两虚及浊阴上逆证 2型。结合辨病,热毒较重选用青蒿、白花蛇舌草、半枝莲、紫草等,湿热用凤尾草、猫爪草、蜀羊泉、土茯苓等,瘀血显著者用泽兰、益母草、川芎、丹参、红花等,兼水湿痰浊证者加茯苓皮、车前子、藿香、佩兰、半夏、砂仁等。朱辟疆[10]认为,LN活动期及应用大剂量激素后以热毒炽盛、阴虚内热为主,分别采用清瘟败毒散加减、知柏地黄汤加减治疗;缓解期及激素减量期以肝肾阴虚、气阴两虚为主,分别用六味地黄汤加减、参芪地黄汤加减;稳定期及激素少量维持期以脾肾气虚及气阴两虚为主,用金匮肾气丸合四君子汤化裁。史伟[11]认为大剂量激素治疗阶段常出现阴虚火旺之症,治当养阴清火、清热解毒,宜用生地黄、龟板、知母、地骨皮等;激素减量治疗阶段以补益肺肾之阳气为主,选用温阳益气之菟丝子、补骨脂、黄芪、党参等;激素维持量阶段以温肾助阳、滋阴填精为原则。

4 专方专药治疗

邓波[12]以健脾益肾、活血化瘀为法,用芪参断萸汤加减治疗,药用薏苡仁 50g,黄芪、党参、益母草,白茅根各 30g,白花蛇舌草 20g,山茱萸、泽泻、续断各 15g,蝉蜕 10g。治疗 25例,总有效率 92%。陈湘君等[13]以补肾虚为本,用补肾固精方加减治疗。主药为生地黄、生黄芪、桑螵蛸、白花蛇舌草、丹参、莪术、金樱子,可以显著降低 24h尿蛋白、血沉、抗 ds-DNA抗体,提高 C3水平,还有一定的减少激素用量、提高临床疗效的作用。黄灿茂等[14]用狼疮方治疗 LN148例。用白花蛇舌草30g,半枝莲、紫草、丹参、益母草各 15g,乌梢蛇 9g,蜈蚣 2g。主张在急性期用大剂量激素时加滋阴降火中药,缓解期则加益气温阳中药,因用环磷酰胺致白细胞下降者加养血益气中药。临床缓解率 56.8%,总有效率 91.9%,与单纯西药治疗相比有显著差异。钟池晃[15]将 LN53例随机分为治疗组 27例及对照组 26例。对照组用激素联合环磷酰胺治疗,治疗组加自拟经验方(白花蛇舌草、半枝莲、紫草、野菊花、乌梢蛇、全蝎、柴胡、黄芩、黄芪、熟地、山茱萸、丹参、益母草)辨证加减。结果有效率治疗组 92.6%,对照组 69.2%(P＜0.05),对照组副作用及复发率均明显高于治疗组。

5 中成药治疗

雷公藤多苷。现代研究表明[16],雷公藤能诱导细胞凋亡、影响淋巴细胞的增殖、抑制 IL-2合成、有一定的抗炎作用,并具有独特的抑制雌激素的作用在防止 LN复发及减轻免疫性病变的活动性方面有其优越性。并且雷公藤主要作用在活化的外周 T细胞,对胸腺细胞无影响,因此长期服用雷公藤制剂的患者发生严重感染的几率很小。金聂等[17]对环磷酰胺治疗无效的狼疮性肾炎用雷公藤多甙联合环磷酰胺治疗,3个月后完全缓解率 33.4%,6个月后66.6%。

白芍总苷。白芍总苷对免疫细胞的增殖或分泌功能具有浓度和机能依赖性的双向免疫调节作用,祝玉慧等[18]用白芍总甙联合小剂量激素治疗活动性系统性红斑狼疮 65例,治疗组总有效率91.42%、对照组总有效率83.33%,两组比较有统计学差异(P＜0.05)。

冬虫夏草制剂。虫草多糖是一种高度分枝的半乳甘露聚糖,能促进淋巴细胞转化,调节机体的免疫功能,增强机体自身抗癌、抑癌的能力[19]。黎刚等[20]在激素等常规治疗的基础上用冬虫夏草制剂治疗LN30例,总有效率 82%,高于对照组,免疫学指标较对照组改善更明显。

6 实验研究

王骁等[21]用黄芪、莪术、白花蛇舌草组成益气破瘀小复方灌胃 NZB/WF1狼疮鼠 2个月,结果与模型组相比,治疗组血清 IL-10、IFN-γ显著降低(P＜0.01),HE染色显示肾脏系膜细胞增生、系膜基质增宽等情况较轻,内皮下免疫复合物沉积较少,可延缓肾脏损害。刘学耀等[22]用滋肾解毒中药生地黄、知母、白花蛇舌草、红紫草、鱼腥草、丹参、赤芍等,观察对Ⅳ型 LN血清干预下肾小球系膜细胞(GMC)中Ⅳ型胶原(ColⅣ)mRNA表达的影响。发现含药血清可明显抑制 GMC中ColⅣmRNA的表达,从而抑制 GMC增殖和细胞外基质积聚,从而达到治疗 LN的作用。徐安平等[23]用柴胡皂甙 d腹腔注射治疗 NZB/WF1自发 LN小鼠 6周。结果尿蛋白含量、血清肌酐和抗 ds-DNA抗体水平以及肾组织 IL-6和 IL-10mRNA表达降低,肾小球细胞增生、变性、渗出、硬化和足突融合现象得到改善,肾小管受损百分比降低,电子致密物沉积减少,IgG,IgA和 IgM在肾小球的沉积也减少。

7 小 结

中药与激素及免疫抑制剂的合用、辨证与辨病相结合治疗 LN逐渐成熟,在减少副作用、降低复发率、提高疗效等方面作用肯定。不过,对 LN的治疗仍缺少统一的辨证分型和疗效标准,同时很多基础实验研究仍处于低水平、简单重复的阶段,因此证型标准化,从分子生物角度研究中药治疗 LN作用机制等具有重要的意义。

[1]MoroniG,Quaglini S,Gallelli B,et al.The long-term outcome of 93 patients with proliferative lupus nephritis[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(9):2531-2539.

[2]眭书魁,马秀清,董燕平,等.红斑狼疮的中医病名研究[J].河北中医,2002,24(1):66-67.

[3]钱桐荪.狼疮肾炎中西医结合诊治的现状[J].交通医学,2000,14(6):567-569.

[4]刘玉宁,邓跃毅,王立红.陈以平教授治疗狼疮性肾炎的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(8):437-438.

[5]左振素.狼疮肾炎从痰瘀论治[J].辽宁中医杂志,2002,29(5):257.

[6]马兆润.中西医结合治疗系统性红斑狼疮 118例疗效观察[J].四川中医,2007,25(12):88-89

[7]庞学丰.中医辨证结合西药治疗狼疮性肾炎疗效观察[J].广西中医药,2001,24(5):257-259.

[8]廖晨晖.狼疮性肾炎的中医治疗临床体会[J].中华实用中西医杂志,2000,1:2637-2638.

[9]盛梅笑,王钢.狼疮性肾炎中医病机与治法探讨[J].中国中医基础医学杂志,2003,12(2):935-937.

[10]朱辟疆.狼疮性肾炎分型分阶段中西医结合治疗[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6):358-361.

[11]史伟,唐爱华,吴金玉,等.中西医结合分阶段治疗狼疮性肾炎 32例.现代中西医结合志,2000,19(10):1858.

[12]邓波.芪参断萸汤治疗狼疮性肾炎 50例[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(4):95-97.

[13]陈湘君,母小真,顾军花,等.补肾固精方治疗狼疮性肾炎的疗效观察[J].上海中医药大学学报,2003,17(1):23-24.

[14]黄灿茂,叶任高.中西医结合治疗狼疮性肾炎 238例疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2001,17(10):1631-1632.

[15]钟池晃.中西医结合治疗狼疮性肾炎 27例[J].河北医学,2006,12(8):774-775.

[16]黎磊石,刘志红.应用雷公藤治疗肾炎二十五载的体会

[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(3):246-247.[17]金聂,甘晓丹.雷公藤联合环磷酰胺治疗难治性狼疮性

肾炎临床分析[J].浙江中西医结合杂志,2002,12(6):346-347.

[18]祝玉慧,魏春华.白芍总甙联合小剂量激素治疗系统性红斑狼疮 35例临床观察[J].山东医药,2009,49(5):100.

[19]Gómez-Puerta JA,CerveraR,et al.Proliferative lupus nephritis in apatientwith systemic lupus erythematosus and longstanding secondary amyloid nephroPathy[J].Clin Rheumato.L,2008.22.

[20]黎刚,程弓,陈泽君,陈浩.冬虫夏草改善狼疮性肾炎患者免疫功能的临床研究[J].西南军医,2009,11(3):412-413.

[21]王骁,苏励,曲环汝,等.益气破瘀法对狼疮鼠血清 IL-10与 IFN-γ及肾脏病理的影响[J].上海中医药大学学报,2007,21(6):51-53.

[22]刘学耀,李燕,刘亚敏,等.滋肾解毒中药对Ⅳ型狼疮肾炎血清诱导肾小球系膜细胞Ⅳ型胶原核酸表达的影响[J].中华中医药学刊,2008,26(5):922-924.

[23]徐安平,王珍,吕军,梁艳仪,杨璞,黄湖辉,赖德源.柴胡皂甙 d对狼疮肾炎的治疗作用[J].第四军医大学学报,2007,28(23):2148-2151.