神经导航下显微切除脑深部胶质瘤

(苏州大学附属第一医院神经外科,江苏苏州,215006)

脑深部的胶质瘤手术全切除困难、并发症多且重,为神经外科较为复杂手术之一。随着现代神经影像技术、立体定向技术和显微神经外科的发展,神经导航在神经外科的应用得到了飞速发展,成为神经外科手术中重要的辅助方法[1-2]。本院2007年6月～2008年12月应用美国GE公司生产的InstaTrak 3500 Plus神经外科电磁导航系统,手术治疗脑深部胶质瘤15例,取得较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

脑深部胶质瘤15例,其中男11例,女4例,年龄最小24岁,最大 69岁,平均46岁。部位:其中丘脑9例,内囊4例,胼胝体2例。术后病理分级:胶质瘤Ⅱ级4例,Ⅲ级7例,Ⅳ级4例。肿瘤大小:最小3.0cm×2.3cm×1.7cm,最大6.5cm×5.5 cm×5.4 cm。术前症状:头痛为主9例,双下肢乏力4例,记忆力下降2例。

术前准备:术前行导航用MRI检查,即增强MRI平扫,层厚 2.0mm,84～120层,用局域网络传至导航工作系统,建立头颅三维图像,标记肿瘤及周围重要结构组织,制订手术计划,模拟手术入路及路径。

导航操作及手术:全麻成功后,安装头架固定头部,将发射器安装固定在头架上。本导航系统采用无标记注册技术,利用接收器探针直接提取患者头部体表特征,使之与重建好的头颅三维图像配准。待注册成功后(误差<1.0 mm),通过导航设计皮肤切口及骨瓣大小。具体方法:用接受器在头皮表面垂直头皮将肿瘤的体表投影勾画出来,在体表投影外约1 cm做马蹄形皮瓣;打开皮瓣后,用消毒的另一套接受器垂直颅骨表面再次探查肿瘤的范围大小,在肿瘤骨面投影外0.5 cm做骨瓣开颅;打开骨瓣剪开硬脑膜后,在脑表面使用接受器探明肿瘤方向,边造瘘边在造瘘的腔隙中使用接受器不断调整造瘘方向至肿瘤表面,上显微镜后边切除肿瘤边使用导航观察切除范围,并对照导航显示器上已标明的肿瘤范围,显微镜下尽可能切除肿瘤,保留重要结构组织[3-4]。

2 结 果

手术切除程度:术后MRI复查,手术全切10例(66.7%),次全切除2例(13.3%),大部分切除3例(20.0%)。术后症状改善11例,症状无变化3例,出现丘脑症状1例(神情淡漠、电解质紊乱,经治疗1个月后症状消失正常出院),无死亡病例。

3 讨 论

大脑深部的众多重要结构,如丘脑、内囊、脑干等,在人的生命活动中起着不可或缺的重要作用,而脑深部的胶质瘤更是具备了胶质瘤的浸润生长,边界不清,容易复发等特征。在脑深部胶质瘤手术中,如何不损伤周围重要结构组织的前提下尽可能多的切除肿瘤是困扰术者的主要问题。本组病例在神经导航辅助下切除脑深部胶质瘤手术,采用个性化骨瓣开颅,显微镜下分块切除肿瘤,术中实时导航确定切除范围,基本做到瘤内全切,不损伤周围组织。即便术前讨论无法全切,也能按术前计划做到既能尽可能切除肿瘤又能保护重要组织不受损伤,本组3例大部分切除病例均在术前标出切除范围,术中按标记范围切除,术后均未出现并发症。采用神经导航系统使术者在CT、MRI能清晰显示,而术中却显得境界不清、甚至难以与脑组织分辨的病灶行手术全切提供了极大的帮助,而神经导航的准确定位缩小了手术创口。这样使得手术切口最个体化,不仅有利于头皮切口的很好愈合、美容,而且使脑组织达到最小程度的暴露,有利于保护脑组织免受损害[5]。

但是在实际操作中,作者也碰到很多问题。比如在做影像资料与患者实际头部相匹配的时候,起初感到难度很大,所使用的是GE公司的InstaT rak 3500 Plus神经外科电磁导航系统采用的是无标记注册技术,通过初步匹配体表明显标志点(如鼻尖、眉心、耳尖等位置)及详细扫描头面部1/4～1/3的面积行精确匹配使误差小于1 mm,此种方法虽然精确但不如有标记定位的导航仪那样操作简便。但随着导航例数的增多,操作也越来越熟练,这个问题也基本得到克服。其次碰到的就是影像漂移问题,影像漂移是指在导航辅助下的手术中,组织结构的移位造成导航系统影像与真实位置的误差。作者发现,在15例病例中,选择侧卧位的5例均出现不同程度的影像漂移(3～5mm),分析原因可能是脑组织受重力作用垂直下移而出现误差;另有出现丘脑症状1例出现较大影像漂移以致术后出现并发症,分析原因为肿瘤侵及侧脑室壁,在切除过程中不慎打通了侧脑室放出脑脊液而致影像漂移。而且作者发现,一旦出现影像漂移在没有术中影像补偿的情况下,纠正影像漂移几乎不可能。据了解,现在国内已有医院拥有并使用iMRI(术中磁共振)来进行影像补偿,iMRI术中动态扫描可实时更新导航影像,与单纯基于术前影像的常规神经导航技术相比,可及时发现并纠正因术中脑移位导致的导航定位误差,实现手术路径的实时引导和精确定位,并且术中iMRI尚可对肿瘤切除范围以实时定量监控。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:326.

[2] Wirtz C R,Bonsanto M M,Knau th M,et al.Introperative magnetic resonance imaging to update interactive navigation in neurosurgery:Method and prelim inary experience[J].Comput Aided Su rg,1997,2:172.

[3] 王 嵘,赵继宗,王德江.导航下显微神经外科手术影像漂移的分析[J].北京医学,2002,24(3):155.

[4] Nimsky C,Ganslandt O,Buchfelder M,et al.G lioma surgery evaluated by intraoperative low-field magnetic resonance imaging[J].Acta Neurochir Suppl,2003,85:55.

[5] 吴劲松,毛 颖,姚成军,等.术中磁共振影像神经导航治疗脑胶质瘤的临床初步应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,15(3):105.