恶性梗阻性黄疸的术式选择

曹乐平,张京平

(南京医科大学附属常州二院肝胆外科,江苏常州,213001)

近年来,临床上恶性梗阻性黄疸有增多趋势,主要以黄疸为首发症状,同时伴有上腹不适、尿黄、纳差、体重减轻、大便颜色变浅及皮肤瘙痒等临床表现。本院2000年12月～2008年12月共收治51例患者,采用不同的治疗方法,取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组51例中男37例,14例;男:女2.64:1,年龄39～81岁,平均 67.5岁。51例均以不同程度的黄疸、尿黄、纳差、乏力及腹部不适等症状就诊。发病时间3～35 d,平均为16.8 d,部分黄疸程度重且病程大于3周者,皮肤出现瘙痒,5例并发胆道感染入院。

实验室检查:血清总胆红素 68.4 μ mol/L～452 μ mol/L, 平均值为 178.3 μ mol/L, 直接胆红素均值为145.1 μ mol/L,全部病例均行B超、上腹CT、MRCP及部分行ERCP或PTC等影像学检查,提示不同程度的肝内或肝外胆管扩张。其中,肝癌3例,肝门部胆管癌14例,中下部胆管癌12例,十二指肠乳头癌5例,胰头癌 11例,胆囊癌6例。

2 治疗方法及结果

2.1 介入引流减黄

选择性行PTBD和ERCP引流15例,患者黄疸程度重,总胆红素大于340 μ mol/L,年龄大,且伴心肺功能不全等情况,不能耐受手术,进行PTCD和ERCP引流术。减黄 3～4周(20～30 d),一般情况好转者,估计能够耐受手术,而转为进一步手术治疗。15例中,有3例进行了手术。行PTCD和ERCP减黄者,均给予维生素K1和抗感染及护肝处理,适当输血浆及血清白蛋白等支持治疗,ERCP者用生长抑素6 mg连用3 d。经以上处理后,未发现明显的并发症。

2.2 手术方法

本组病例根据肿瘤的位置、侵犯范围和患者的状况,采取不同的手术方式。目的是解除胆道的梗阻,充分引流,尽可能行根治性手术。如果术中发现肿瘤浸范广泛,属晚期,则行姑息性切除或内引流术。本组行根治性手术21例,姑息性切除13例,简单内引流术5例。

2.3 结果

手术并发症:本组出现消化道出血2例,胆胰痿各1例,肝肾综合征1例并围手术期间死亡。

全部手术病例均行术中快速冰冻切片及常规病检和介入引流治疗者的12例,术后随访3～6个月均证实为恶性梗阻。其中手术病例的病理检查结果为:肝细胞癌2例;胆管细胞癌3例;胆管高分化导管腺癌11例;胆管中低分化腺癌3例;黏液癌2例;十二指肠腺癌5例,胰导管腺癌9例,胆囊高中分化腺癌4例。

51例中有39例获随访,回访率76.5%;随访时间为术后3个月～3年。1年存活18例(35.3%),211例(21.6%)3年存活5例(10.0%)。

3 讨 论

胰头癌、胆管癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌以及胆管内癌栓均可引起胆管梗阻,导致血清胆红素增高,即梗阻性黄疸,可直接造成肝细胞损害。肠道缺乏胆汁,肠道对内霉素吸收增加,通过门静脉入肝,且肝脏的解毒功能减弱,内毒素直接进入体循环引起肾脏功能改变及胃黏膜的变化,严重者可引起肝肾综合征导致死亡。肝功能损害可致肝代谢功能、凝血功能、解毒功能及免疫功能均受损。近年来由于影像诊断技术的发展,人们对恶性胆道梗阻疾病的认识加深,诊断水平不断的提高,发现恶性胆道梗阻性疾病有明显的增长趋势[1],多数患者一经诊断已属于中晚期;部分病人已失去了根治性手术时机,如果不采取有效的治疗,绝大多数患者,将在临床发病后3月内死亡。

对恶性梗阻性黄疸患者,目前主要采用:经内镜鼻胆管引流加内支架术(ERCP)或经皮穿刺行胆道引流术(PTBD)及外科的减黄内引流术、姑息性切除和根治性手术。上述5种术式,根据患者不同情况加以运用。对黄疸指数高于340 μ mol/L,基础状况差的患者,如进行Ⅰ期手术,则其手术风险大,手术并发症和死亡率增加。可先行ERCP和PTBD,同时进行营养支持,待情况好转后,于引流术后3～4周,进行外科手术。本组15例有3例进行了Ⅱ期手术,术后无并发症。其它12例情况好转不明显,估计不能够耐受进一步的手术治疗,继续行ERCP和PTBD。本组其它病例,虽然有些患者黄疸指数高于340 μ mol/L,但其它基础状况较好,均进行了Ⅰ期手术。所以要根据不同的患者情况,采用不同的治疗措施。对较晚的恶性阻塞性黄疸患者,肝功能损害严重,有腹水和凝血功能障碍,不能耐受手术,最好选择ERCP和PTBD。如果经上述处理,情况好转,可行进一步的手术治疗,以延长患者的生存期。

恶性梗阻性黄疸行根治性手术治疗前,是否减黄处理,一直的同行探讨的热点问题[2]。1966年MAKI等根据胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌的临床经验,提出恶性梗阻性黄疸病人应行Ⅱ期手术,即在接受根治性手术前,先行胆道外引流术以改善病人的一般状况,提高对手术的耐受性。20世纪70～80年代这一观点得到广泛认同。认为术前减黄可改善肝功能及凝血机制,利多弊少,值得应用。但在20世纪80年代中期一些学者开始提出疑问,认为减黄引流并不能减少手术的风险,且延长住院时间,增加治疗成本。Pisters等[3]为300例恶性梗阻性黄疸病人行胰十二指肠切除术,172例行术前减黄,发现减黄组术后的感染发生率上升,其他并发症,如吻合口漏、腹腔感染及病死率两组差异无显著意义。也有人推荐胆红素大于 171 μ mol/L的病人,减黄以减低手术的风险性。而黄志强等[4]提出只在施行广泛肝切除或不宜早期手术且总胆红素大于400 μ mol/L,才行减黄。SEWNATH等的荟萃分析认为,恶性梗阻性黄疸的患者,术前减黄最少要4～6周,受损的肝功能才能完全恢复。王海东等认为术前不主张常规减黄,认为术前减黄推迟手术时间,增加术后感染并发症的发生率及肿瘤生长扩散的潜在危险等。陈东等[5]认为术前减黄不推荐作为手术前的常规措施,针对某些适应证时需要采用。CHERQUI等[6]认为肝门部胆管癌一期不减黄与手术前减黄后手术的安全性相当。PTBD或者ERCP均是侵袭性的操作,有其并发症,可致胆道感染或胆道置管后胆汁含菌率高,使围手术期的感染并发症明显增高。

笔者认为术前减黄有其特定的意义,本组对状况差,不能耐受手术,行微创减黄,有3例情况好转,进行了Ⅱ期手术,避免手术风险及术后并发症的发生率,取得了较好的效果。特别是对重度黄疸和基础状况差的病人尤为重要。介入有效减黄3～4周,肝功能有大幅度改善,同时也提高了患者的耐受性。如果黄疸重而不行介入减黄,而贸然手术,增加了手术的风险和死亡率。凡总胆红素大于340 μ mol/L,且年龄大伴心肺功能不全等情况,不能耐受手术,可先进行PTCD和ERCP引流,待一般情况好转,估计能够耐受手术,再进行手术。这样根据不同情况,选择术式,有利于降低手术并发症和减少围手术期的死亡。

[1]谢清贵,郭 仪,杜音林,等.恶性梗阻性黄疸的治疗体会(附43例报告)[J].中国现代医学杂志,2008,18(6):823.

[2]刘永锋,宋少伟.恶性梗阻性黄疸病人术前减黄治疗的有关问题[J].中国实用外科杂志,2007,27(10):798.

[3]Pisters P W,Hess K R.Effect of preoperative billiary decompression on pancreaticoduodenectomy associated morbidity in 300 consecutive patients[J].Ann Surg,2001,234(1):47.

[4]HUANG Z Q.Problems ad outlets surgical treatment in hilar cholangiocarcinoma[J].Journal of chinese experimental surgery,2004,21(7):773.

[5]陈 东,梁力建.恶性梗阻性黄疸的术前减黄临床研究进展[J].国际外科学杂志,2006,33(4):263.

[6]Cherqui D,Benoise S,Malassagne B,et al.Major liver resection for carcinoma in jaundiced petients without preoperative biliary drainage[J].Arch surg,2000,135(3):302.