高血压脑出血术后延缓麻醉清醒防止再出血的疗效观察

(枣庄市立医院，山东枣庄 277100)

2008年2月～2009年10月，我们应用术后延缓麻醉清醒的方法降低再出血发生率，效果良好。现报告如下。

临床资料:选择住院需手术治疗的高血压脑出血患者90例，男 53例、女 37例，年龄 36～ 75岁、平均 54岁。患者均有明确高血压病史，入院时经头颅CT扫描明确脑出血诊断，其中右基底节区脑出血 48例，左基底节区脑出血 42例。血肿量按多田式公式计算 40～78ml，平均 52m l。入院患者家属均知情，同意手术并签署知情同意书。排除因脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的脑出血，以及伴心肺肝肾等严重疾病、凝血机制障碍患者。90例患者根据随机原则分为治疗组和对照组各 45例，两组性别、年龄、血压分布及血肿量比较差异无统计学意义。

方法:治疗组患者入院后经术前准备送手术室在全麻插管下根据病情采取传统骨瓣开颅血肿清除术或小骨窗入路血肿清除术。显微镜下清除血肿，创面仔细电凝止血并用生理盐水反复低压冲洗，直至冲洗液清亮、无渗血为止。创腔留置引流管一枚，敞开硬脑膜减压，去除骨瓣，缝合切口。术后继续保持肌松麻醉状态，带气管插管送ICU病房接呼吸机辅助呼吸。术后血压高者应用微量泵持续静脉泵入硝酸甘油控制血压并密切观察病情变化，一旦患者开始麻醉复苏出现烦躁不安或不耐管，立即静推仙林及(或)力月西、芬太尼保持患者持续安静状态并维持 12 h以上，然后让患者麻醉自然复苏并复查头 CT;其间严密监测患者血压、瞳孔及其他生命体征变化，并注意脑窗压力变化。对照组术前准备及手术方法与治疗组相同，术后常规麻醉催醒并拔除气管插管送病房，术后抗炎、止血、脱水治疗，硝酸甘油泵入控制血压，12 h后常规复查头颅 CT。观察术后两组血压控制情况、再出血率及再出血与术后血压的关系。数据处理采用 SPSS13.0软件包进行，计数资料比较采用 χ2检验或 Fisher's精确概率法检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

结果:①术后两组血压控制情况比较:术后治疗组中重度高血压构成比为 22.22%(10/45)明显低于对照组55.56%(25/45)，两组比较血压分布差异有统计学意义(P=0.001)。②术后两组再出血率比较:术后治疗组再出血 2例(再出血率为 4.44%)，对照组再出血 7例(再出血率为15.50%)，治疗组再出血率低于对照组，但两组比较无统计学意义(P=0.16)，可能与样本量较小有关。术后再出血多发生在术后血压控制不良患者者，35例术后中重度高血压者 8例发生再出血(再出血率 22.9%)，而术后血压正常及轻度高血压者 55例中再出血仅 1例(再出血率 1.8%)，血压不同程度控制患者再出血率比较差异有统计学意义(P=0.002)。

讨论:高血压脑出血术后再出血是影响手术疗效的主要因素之一，是最为凶险的术后并发症，也是术后死亡、致残的主要原因，文献报道术后再出血病死率达 49.2%。因此，降低术后再出血率是提高手术疗效、减少残疾及死亡的一个重要方法。目前学者一致认为术后血压增高是引起再出血发生的主要因素。高晓兰等研究结果表明高血压脑出血的再次发生常见于舒张压 ＞90mmHg病例，舒张压 ＜70mmHg病例无一例发生再出血。李锦泉报告 39例术后再出血者，术后麻醉清醒期间均有中重度血压升高。术后血压升高可引起再出血虽然已被临床医师所重视并采取相应降压措施，但临床观察仍有部分患者术后血压偏高且波动幅度大，而且药物控制不理想，特别术后麻醉清醒期间常常发生血压中重度升高，导致术后再次出血。有研究显示，高血压脑出血术后延缓麻醉清醒的方法能有效控制术后血压，明显降低术后再出血率，其可能机制为:①术后继续维持麻醉状态，能保持患者平静，防止术后早期由于拔气管插管或吸痰刺激出现剧烈呛咳、烦躁等不适反应，避免血压、颅压升高;待 12 h后病情稳定、血压平稳后再拔管，从而减少再出血机会。②术后继续维持麻醉状态能防止脑出血术后早期患者因意识障碍或疼痛、尿管刺激出现情绪紧张、躁动等症状，减轻血压、颅内压急剧增高。③术后继续维持麻醉状态可保证呼吸道畅通，避免舌后坠、呼吸不畅引起的缺氧、窒息导致血压升高造成再出血。④术后早期手术创面尚未形成结实凝血块情况下，任何刺激包括血压、颅压的变化或患者的躁动均容易导致创面再次出血，适当延长麻醉清醒时间，可避免造成再出血。