硫酸镁联合地塞米松治疗爆震性耳聋的临床观察

宋砾铭，葛振民，贾小青，宋 丽，陈志远

据估计全世界听力残疾的成年人中，16%是由于职业噪声造成的[1]。其中，爆震性耳聋（explosive deafness）由于直接的机械损伤和间接的代谢因素影响最终可导致不可逆的听力减退。目前有关爆震性耳聋的治疗仍没有确切的治疗方案。本研究旨在观察地塞米松联合硫酸镁治疗爆震性耳聋的临床疗效，探讨其可能的治疗机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007-07～2008-12笔者所在医院确诊为爆震性耳聋患者35例，随机分为两组。联合治疗组20例，男17例，女3例；糖皮质激素组15例，男13例，女2例。两组受试者年龄18～45岁，平均（24.2±9.3）岁，既往均无听力减退、耳部疾病或其它影响听力的疾病（如：高血压、糖尿病、耳毒性药物使用等）病史。

1.2 方法 两组患者耳镜检查后，分别行纯音测听、听性脑干反应测听（ABR）检查。联合治疗组给予硫酸镁注射液（杭州民生药业，2.5 g/10 ml）+地塞米松注射液（郑州卓峰制药厂，5 mg/ml）+能量合剂，静脉滴注1次/d；糖皮质激素组予地塞米松注射液（5 mg/ml）+能量合剂，静脉滴注1次/d。两组患者药物用量根据体重进行计算。两组患者均治疗7d后，分别再次行纯音测听、ABR检查。

1.2.1 纯音测听 由专人按GB规定的测试方法，对每例受试者进行0.5、1.0、2.0 kHz频率的常规纯音测听。仪器采用丹麦生产的MadsenOB 922型临床听力计，测试在环境噪声<30 dB隔声室内进行。

1.2.2 ABR 检查仪器选用日本光电诱发电位仪。测试在隔声屏蔽室进行，记录电极置于颅顶，参考电极置同侧乳突处，前额发际接地。短声刺激，带通滤波100～3 000 Hz，分析时间10 ms，叠加1 000次。刺激强度从70 dBnHL开始，以10 dBnHL级依次递减，以能引出可重复记录到波Ⅴ的最小声强作为ABR波Ⅴ阈值。测试指标：①Ⅰ～Ⅴ波间期(Ⅰ～ⅤIPL)；②波Ⅴ阈值。

1.3 统计学处理 采用配对t检验分析同组实验前后差异，t检验分析组间差异。所有检测结果采用SPSS11.0软件进行统计。

2 结 果

两组受试者听阈（HTL）、听性脑干反应I～V波间期（ABR I～V IPL）：治疗前听阈、听性脑干反应I～V波间期两组之间无显著性差异 [54.0±8.6 vs 53.6±8.9，4.74±0.32 vs 4.73±0.35（dB）；P>0.05]。 两组治疗后听阈、听性脑干反应I～V波间期与各自治疗前及治疗后两组之间相比较均存在非常显著性差异[27.1±6.2 vs 29.3±7.0，3.71±0.25 vs 3.87±0.33（MS）；P<0.01]，提示两种治疗方案均能够显著改善患者听力，但联合治疗优于单纯使用地塞米松治疗。

3 讨 论

爆震性耳聋是指由于一次或多次高强度脉冲噪声瞬时暴露引起的急性声损伤。爆震性声损伤的损伤机制包括两个方面[2]：一是机械破坏。由于基底膜过度运动造成，包括：盖膜分离、纤毛桥联断裂、甚至基底膜破裂。二是代谢紊乱。包括：①离子：钾或钙离子的细胞内流；②缺血：引起缺氧及缺血再灌注损伤；③兴奋毒性：主要是谷氨酸的大量释放；④自由基的产生：耳蜗产生大量的自由基导致细胞的破坏。所有机制最后导致细胞的坏死或凋亡。目前有关爆震性耳聋的治疗仍没有肯定的治疗方案。研究者推测主要的损伤发生在4 kHz是由于机械损伤直接作用于Coti器造成的；而更大范围的损伤反映的是导致细胞死亡的第二途径，即噪声导致的代谢应激，这为药物治疗爆震性耳聋提供了理论基础。

地塞米松治疗有一定的疗效，即加速声损伤后听功能的恢复。糖皮质激素能通过基因或非基因的转化途径发挥治疗作用。已有的研究证实人类和啮齿类动物内耳表达糖皮质激素受体[3]。利用噪声损伤小鼠动物模型给予糖皮质激素受体拮抗剂RU486可以对抗甲基泼尼松龙的治疗作用[4]。因此，在内耳激素的保护作用可能和结合糖皮质激素受体有关。其中一个最为大家所熟知的作用是通过抑制磷脂酶A2、环氧合酶-2及诱导型一氧化氮合成酶减少炎症因子的产生。

笔者采用了纯音测听和ABR检查评估爆震性噪声损伤后两种不同治疗的临床疗效。爆震伤后，纯音测听和ABR阈值显著升高。给予治疗后两组受试者均开始恢复。综合考虑纯音测听与ABR，两种治疗均有相对明确的疗效，但两组间存在显著性统计学差异。和单纯地塞米松组相比较，联合治疗可加速伤后早期听功能的恢复。镁剂治疗改善强噪声损伤后听力减退的确切机制仍不十分清楚，但可能和以下因素有关：镁离子是机体内含量居第四位的阳离子，是细胞间第二重要的阳离子。它参与机体内100多种酶系统的激活，包括绝大多数的和能量代谢有关的酶。生理上，镁离子是钙离子的拮抗剂，因此可阻止钙离子的过度释放，限制细胞能量的损耗，以及维持动脉血管的舒张。通过该机制，镁离子能够减轻由于急性声损伤导致的耳蜗缺血。Haupt等证实接受镁剂的治疗后噪声损伤动物的耳蜗血流和外淋巴氧分压显著提高[5]。氧应激机制在听觉毛细胞的死亡中起着非常关键的作用[6]。在缺氧诱发凋亡的过程中，Ravishankar等[6]观察到镁离子能维持Bax向Bcl-2蛋白的转化效率，减少细胞的死亡。另一种镁剂治疗作用的可能解释和NMDA型受体有关。生理浓度的镁离子对NMDA型谷氨酸受体离子通道起阻滞作用。强噪声暴露使内毛细胞兴奋性高度增强，释放大量有兴奋性毒性的谷氨酸。此过程可导致细胞凋亡[7]。因此，镁剂有各种可能的作用机制，通过一种或多种机制来减少强噪声暴露后细胞的死亡。

本文比较了镁剂联合地塞米松治疗与单用地塞米松治疗两种治疗方案，显示镁剂和激素联合治疗可加速伤后听功能的早期恢复。

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