创伤性腹腔脏器破裂 428例救治分析

岳茂兴,毛 商,杨晓峰,尹进南,郑琦涵,顾新刚,赵晓成

创伤性腹腔脏器破裂的早期识别和诊断较为困难,如估计不足及不按顺序检查必致误诊漏诊[1-4]。作者总结 2000—2009年收治的创伤性腹腔脏器破裂 428例患者,以期探讨创伤性腹腔脏器破裂的早期诊断及有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2000—2009年我院及江苏大学附属武进医院收治的创伤性腹腔脏器破裂患者 428例为研究对象,其中男 312例,女 116例;年龄 4～84岁,平均 40.8岁。

1.1.1 损伤原因 车祸伤 194例;打、摔伤 111例;坠落伤 81例;刀刺伤 21例;挤压伤 12例;爆炸伤 6例;腹部枪伤 3例。

1.1.2 就诊时间 从受伤到我院就诊时间 ＜1 h者 207例 (48.36%);1～7 h者178例 (41.59%);8～24 h者 37例(8.65%);＞24 h者 6例 (1.40%)。

1.1.3 损伤脏器 单个脏器损伤者 209例;≥2个脏器损伤者 219例。

1.1.4 腹腔脏器破裂情况 脾脏 192例,肝脏 89例,小肠 73例,结肠 68例,胰腺 41例,十二指肠 16例,胃 11例。

1.1.5 合并伤 四肢骨折 87例;肋骨骨折 49例,其中合并血气胸 41例;颅脑创伤 32例;盆骨骨折 23例;锁骨骨折 18例。入院时合并休克 342例。

1.1.6 入院至手术时间 患者进行手术治疗 383例,保守治疗 45例。患者入院＜1 h手术 124例;1～2 h手术 157例;2～8 h手术 83例;8～24 h手术 12例;24～48 h手术 4例; ＞48 h手术 3例 。

1.2 伤情评定 采用创伤评分法中简明损伤定级标准 [AIS-ISS(2005)]评分:本组损伤严重度评分:ISS 16～19分262例,ISS 20～39分 144例,ISS 40～59分 15例,ISS≥60分 7例。

1.3 治疗方法 手术要点:剖腹探查必须全面仔细,不忽略隐蔽性损伤,腹内伤患者尤其是多脏器损伤者往往病情重,有创伤性失血性休克,因此必须尽快补充血容量,改善微循环。手术时需抓住主要矛盾把抢救患者生命放在第一位,进腹后按先止血后修补的原则处理,要有计划,绝不能见损伤就处理,对合并胸部伤所致血气胸者应先作胸腔闭式引流后剖腹。患者均大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔并在损伤的脏器周围放置引流管 2～4根,同时妥善处理腹内外合并伤及采用 “四大一支持”综合疗法:即短程大剂量山莨菪碱;短程大剂量地塞米松;大剂量抗厌氧菌和抗需氧菌抗菌药物联合正确应用;大量灌洗液清洗腹腔;一支持即代谢营养支持。

2 结果

428例创伤性腹腔脏器破裂患者死亡24例,病死率为 5.61%。死亡原因为严重多发伤并创伤性休克、胰瘘及腹腔感染并发多器官功能衰竭。并发症:切口及腹腔感染 18例,胰瘘 5例,肠梗阻 3例,轻度十二指肠瘘 2例,均经过积极治疗而痊愈。

3 讨论

3.1 创伤性腹腔脏器破裂的早期识别直接关系到手术探查的问题[5],必须强调以下几点:(1)详细询问受伤情况,外力与脊柱之间的致伤关系;详细询问有关受伤的时间、部位、性质、方向、速度及力量,以便对损伤进行估计并应注意复合损伤的存在。应首先肯定有无内脏损伤,还是仅腹壁损伤,是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤,对可疑者应留诊或住院观察切忌草率处理;(2)对于多发伤患者伴上腹部挤压伤或钝性撞击伤,只要有上腹部损伤症状或体征,无论轻重,均应考虑有内脏损伤的可能;(3)对腹部创伤后出现腹膜刺激征者应高度警惕内脏损伤的可能;(4)对于昏迷患者在伤后出现腹膜刺激征、腹腔积液、感染性休克等表现时要考虑到有内脏损伤的可能性;(5)多发伤患者在治疗期间发生不明原因黄疸,同时伴有感染表现时,应排除胰、十二指肠损伤;(6)及早行血、尿及腹腔穿刺液淀粉酶测定,腹腔穿刺液为浑浊血性液,并有淀粉酶升高,必要时行腹腔灌洗有助于诊断;(7)积极行腹腔穿刺是腹内脏器损伤早期诊断的重要手段。本组患者腹腔穿刺阳性率达到 90.88%(389/428),对疑有内脏损伤者可反复腹腔穿刺;(8)实验室检查:X线检查膈下有游离气体,对空腔脏器损伤的诊断有重要意义;(9)有条件及情况允许时作 B超和 CT检查,B超是内脏损伤早期筛查应用最广泛的手段。常规 CT扫描或薄层 CT扫描,将使内脏损伤的早期诊断率提高;(10)在剖腹探察多脏器损伤时,切莫遗漏对胰腺的细致检查,如发现有腹膜、大网膜、其他脂肪组织有皂化斑,小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿,胰周组织水肿、胰被膜有点片状出血坏死,这些征象均为胰腺损伤的重要依据[5]。

3.2 急救原则是先抢后救,先重后轻,先急后缓,先近后远。创伤救护的步骤是:止血 -包扎 -固定 -搬运与转运。同时注意维护患者呼吸道通畅,及时抢救心搏、呼吸骤停及昏迷等危急重症,积极预防和治疗休克等并发症。要遵循边抢边诊边救三原则[6]:即诊断—抢救—再诊断—治疗。首先要抢救患者的生命,其次再考虑保全器官肢体、功能、美容。理论上内脏损伤救治过程分为五个阶段:(1)初期诊治;(2)复苏;(3)二期诊断治疗;(4)确定性治疗;(5)后期诊治。

3.3 术前诊断的关键在于识别有无手术指征,等待精确判断损伤的脏器是没有必要的。创伤后经严密治疗无法肯定而高度怀疑腹内伤时,应果断手术探查。本研究认为闭合性腹部创伤患者有下列情况为急诊手术指征:(1)有明显腹膜炎者;(2)腹部症状及体征无好转或加重者;(3)受伤者不明原因低血压经抗休克治疗无好转,难以用其他合并伤解释的休克;(4)腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗阳性者;(5)X线检查膈下有游离气体。红细胞、血红蛋白 (Hb)检查有进行性下降者。

3.4 剖腹探查应全面仔细,不忽略隐蔽性损伤 腹内伤尤其是多脏器损伤患者往往病情重,有创伤性失血性休克,因此必须尽快补充血容量,改善微循环。手术时需抓住主要矛盾把抢救患者生命放在第一位,进腹后按先止血,后修补的原则处理,对合并胸部伤所致血气胸者应先作胸腔闭式引流后剖腹探查。

3.5 “双相预激”学说及腹腔脏器破裂患者如何度过麻醉和手术的第三次打击十分重要 急性创伤致腹腔脏器破裂患者的病死率比较高的原因是多方面的,但其中在 “双相预激”学说中,最早的创伤、休克等致伤因素可视为第一次打击。第二次打击导致脓毒症和器官衰竭起了预激作用[8-9]。严重腹腔脏器破裂患者在受到第二次打击以后,还需通过有效的手术加以治疗脏器破裂及大出血等。许多外科医师只注意了外科手术技术,没有注意到此时腹腔脏器破裂患者还需要强有力的支持治疗措施才能促进病情缓解、遏止危重状态进展,为患者病情逆转赢得时间,从而降低腹腔脏器破裂患者的病死率[9-10]。死亡者实际上是没有能够度过麻醉和手术的第三次打击。而采用改善微循环,拮抗炎性递质等治疗措施是可以遏止患者危重状态进展的。本组有 11例患者由于诊断不能确定而致受伤超过 24 h才进行手术治疗,采用 “四大一支持”综合疗法[7-11]救治获得成功。“双相预激”学说及脓毒症患者如何度过麻醉和手术的第三次打击[11]见图 1。

图1 “双相预激”学说及脓毒症患者如何度过麻醉和手术的第三次打击Figure 1 Two-phase pre-excitation theory and how could the sepsis patient survive through the third beat by anesthesia and surgery

3.6 术后的调控及支持治疗 有一些医师对内脏破裂患者只重视手术治疗的技巧,而不重视术后的调控及支持治疗。因为在创伤后的变化过程一般分为四个阶段:(1)急性损伤阶段;创伤后 1～3 d。使机体保钠排钾,水分潴留,血糖升高。若用药物过分抑制机体在创伤后的应激反应,对机体耐受创伤的刺激都不利。(2)转折点阶段;创伤后 4～8 d。 (3)代谢合成阶段;创伤后 9～14 d。适当的治疗和营养支持,对其预后及康复都有极大的影响。(4)脂肪积累阶段:创伤后 10～14 d。此时,钠、钾、氮都处于平衡,尿量也正常。所以重度内脏破裂患者的应激反应期间不要强力过多干预而是需要调控[12]。当内脏破裂患者术后 2 d内出现体温升高、脉搏加快、血压上升、中心静脉压升高、呼吸频率加快等,这些实际上是急性损伤阶段的应激反应期,此时不要用强力的降压药降压,只需要适当的症状调控就可以了,因为在 2 d左右机体将有能力自动调节至正常。故术后的调控及支持治疗与早期识别诊断和正确手术治疗是同等重要的。

1 岳茂兴 .内脏破裂的早期识别和处理原则[J].中国全科医学,2008,11(7):4-5.

2 岳茂兴,李学彪,张圭显 .129例创伤性腹腔脏器破裂救治成功的经验体会 [J].急诊医学,1997,6(2):104-105.

3 Regel G,Lobenhoffer P,Grotz M,et al.Treatment results of patients with multiple trauma:an of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level 1 trauma center[J].J T analysis rauma,1995,38(8):70.

4 岳茂兴 .创伤的现场急救与治疗模式探讨[J].中华创伤杂志,2006,9(3):644-646.

5 葛春林,郭克建,李继光,等 .胰腺损伤65例临床分析 [J].中华肝胆外科杂志,2002,8(6):349-351.

6 姚咏明,盛志勇 .我国创伤脓毒症基础研究新进展 [J].中华创伤杂志,2003,19(1):9-12.

7 姚咏明,盛志勇 .重视对脓毒症本质的探讨 [J].中华急诊医学杂志,2005,14(3):185-186.

8 史卫海,戎亚雄,岳茂兴 .“四大一支持”综合冲击疗法救治急性重症胆管炎 32例[J].世界华人消化杂志,2007,15(35):3761-3763.

9 岳茂兴 .“四大一支持”综合疗法在救治腹部外科疾病并发多器官功能衰竭中的临床应用 [J].中国危重病急救医学,1996,3(8):185-186.

10 岳茂兴 .多器官功能障碍的 “四大一支持”综合疗法 [J].中国全科医学,2008,11(7):27-29.

11 岳茂兴 .“四大一支持”综合疗法[M].//黄洁夫.现代外科学.北京:人民军医出版社,2002:1169-1325.

12 岳茂兴 .严重外科脓毒症的诊断和临床救治 [M].//王正国,盛志勇 .脓毒症新进展 .北京:高等教育出版社,2008:368-376.