健康人群肾功能的自然衰退和颈动脉内膜中层厚度的相关关系研究

徐新娟,李素华,梁晓慧,马岩萍,穆玉明,张俊仕,马依彤,黄 定

肾功能下降和心血管疾病的危险性增加与年龄密切相关[1-2],2007年欧洲心脏病学学会 (ESC)及欧洲高血压学会(ESH)的高血压指南明确指出低肾小球滤过率 (GFR)和内生肌酐清除率 (CCr)是心血管疾病危险及高危的标志[3]〔血浆肌酐轻度升高:男 115～133μmol/L,女 107～124μmol/L;GFR降低 (GFR＜60 ml· min-1· 1.73 m-2)或 CCr下降(CCr＜60 ml/min)〕。在肾功能不全早期,即使血肌酐(SCr)水平在正常范围,肾功能的下降和心血管的表现已明显相关[4-5]。尽管肾功能明显下降已被广泛认为是心血管疾病的危险因素,但其机制还不清楚。颈动脉粥样硬化作为全身动脉粥样硬化的一个表现,与心脑血管疾病有着密切的联系,超声测量的颈动脉内膜中层厚度 (CIMT)可作为反映全身动脉粥样硬化的一个窗口,CIMT增厚被认为是动脉粥样硬化的早期表现。目前有关肾功能和 CIMT之间的关系的研究结果不尽一致[6-10]。本研究旨在评价在健康人群中肾功能增龄改变和CIMT的关系,以了解肾功能的自然衰退是否和动脉粥样硬化相关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于 2009年 7—8月依照年龄、性别按所需样本量的 130%随机抽样,从新疆和田地区 2 876名自我评价健康的当地居民中,随机选择既往无明显心、脑、肺、肝、肾疾病和高血压、糖尿病、肿瘤、风湿性疾病、慢性感染等疾病史的成年人,经询问病史,体格检查心、肺、腹未见异常后再行血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、颈动脉超声等检查,筛选出各项指标均在参考范围内的受检者 638例。依据年龄分为 4组:＜30岁组 (57例),男 28例,女 29例;30～44岁组 (277例),男 114例,女 163例;45～59岁组(196例),男 96例,女 100例;≥60岁组 (108例),男 53例,女 55例。本研究经本院伦理委员会伦理审核通过,所有受检者时序年龄计算至 2009年,均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 体格检查 由经过培训的维吾尔族医生按统一程序和标准进行。内容包括身高、体质量、腰围、臀围、血压。体质指数 (BMI)=体质量 (kg)/身高2(m2)。血压的测量按照2005年高血压指南[11]的标准进行。脉压 (PP)=收缩压(SBP)-舒张压 (DBP)。

1.2.2 生化指标的检测 使用 Beckman Coulter自动生化仪,按我院生化检测中心标准测定方法测定患者的血尿素氮(BUN)、SCr、血尿酸 (SUA)、总胆固醇 (TC)、三酰甘油(TG),高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、空腹血糖 (FBG),C-反应蛋白 (CRP);肾小球滤过率 (eGFR)用中国人简化 MDRD公式计算,eGFR=186×(SCr/88.4)-1.154× (年龄 )-0.203(女性 ×0.74) ×1.233[12]。

1.2.3 CIMT超声测定 采用 Sonos 5500彩色多普勒超声仪,线阵探头,频率 5.0～10.0 MHz。受检者取仰卧位,双肩垫枕,头略向后仰。由颈根部从长轴和短轴两个方向,显示颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉、椎动脉。CIMT的测量部位:选取颈总动脉距离分叉处 1.5 cm处,测量从血管内膜的内表面到中膜的外表面距离,共测 3次取平均值[13]。按 2003年 ESC高血压治疗指南标准,CIMT＞1.0 mm判断为动脉壁增厚;局部隆起、增厚、向管腔内突出、厚度≥1.2 mm判断为动脉粥样斑块。

1.3 统计学方法 测得的数据采用 SPSS 10.0统计软件进行分析。计量资料根据正态分布采用 (x±s)表示,非正态分布采用中位数和四分位数间距表示,两组之间比较采用 t检验或秩和检验 (非正态分布),多组间比较采用单因素方差分析或秩和检验 (方差不齐时),多因素分析采用二元 Logistic回归分析 (F=3.84)。以 P＜0.05(双尾)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年龄组人群人口学指标和临床特征比较 所有指标中除了性别、SCr、SUA、FBG、TG和 HDL-C之外,其余指标各年龄组间比较差异均有统计学意义 (P＜0.01);血压、BUN、LDL-C、TC水平随年龄的增长而增高,SCr、SUA、FBG、TG及 HDL-C的水平随年龄的增长无明显变化 (P＞0.05);CIMT随年龄增长逐渐增厚;而 eGFR随年龄增长逐渐下降 (见表 1)。

2.2 CIMT不同厚度不同性别之间各临床指标的比较 根据≥CIMT的75%的样本分布 (0.6 mm)分为高 CIMT组 (CIMT≥0.6 mm)和低 CIMT组 (CIMT＜0.6 mm);在男性和女性中,高 CIMT组年龄、TC均明显升高,BMI、SCr、FBG、TG、LDL-C及 CRP的改变组间差异无统计学意义 (P＞0.05)。在男性中,高 CIMT组的 SBP、DBP、BUN、HDL-C明显高于低 CIMT组,在女性中,高 CIMT组 PP明显升高,eGFR明显降低 (见表 2)。

2.3 eGFR和 CIMT与各相关因素的相关关系 eGFR与年龄、BMI、BUN、SCr、TC、HDL-C、LDL-C、CIMT呈负相关 (r分别为 -0.307、 -0.154、 -0.182、 -0.690、 -0.146、 -0.171、-0.186和 -0.169,P均 ＜0.05);CIMT与年龄、SBP、DBP、PP、BUN、SCr、TC、LDL-C呈正相关 (r分别为 0.500、 0.185、 0.150、 0.104、 0.203、 0.136、 0.181 和0.187,P均 ＜0.05)。可见年龄、性别、BUN、SCr、TC及LDL-C是 eGFR和 CIMT增龄改变共同的影响因素。

2.4 二元 Logistic回归分析 以 CIMT为应变量 (CIMT＜0.6 mm为 0,CIMT≥0.6 mm为 1),以年龄、性别、 BMI、SBP、DBP、PP、 BUN、SCr、eGFR、SUA、 FBG、TG、HDL-C、LDL-C、TC及 CRP为协变量,采用前进 LR法进行二元 Logistic回归分析,经校正以上因素后,CIMT的增厚与 eGFR无关,与年龄密切相关 〔OR=1.091,95%CI为 (1.049,1.135),P＜0.01〕。

表1 各年龄组人群人口学指标和临床特征的比较 (x±s)Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics in different age groups

表2 CIMT不同厚度不同性别之间各指标的比较 (x±s)Table 2 Comparison of demographic and clinical characteristics between high CIMT and low CIMT group based on their intima-media thickness and gender

3 讨论

动脉粥样硬化是全身性疾病,肾脏微血管动脉粥样硬化损害导致肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩、肾毛细血管襻减少,最终导致肾小球数目减少,肾脏体积缩小和肾功能下降,CIMT作为全身动脉粥样硬化的标志,Bax等[14]研究结果显示 CIMT增加会加速增龄性肾脏体积的缩小和肾功能的减退,动脉粥样硬化是肾脏健康的独立危险因素。

本研究结果表明,CIMT、血压、BUN、LDL-C、TC随年龄的增长而升高,而 eGFR随年龄的增长而下降,且在各年龄组间存在差异。本研究还发现,无论是男性还是女性,与 CIMT＜0.6 mm者比较,CIMT≥0.6 mm者年龄相对较大。简单相关因素分析发现,年龄、性别、BUN、SCr、TC及 LDL-C是 eGFR和 CIMT增龄改变共同的影响因素。eGFR与 CIMT的增厚呈负相关,我们想了解肾功能增龄改变和 CIMT的关系并评价这种关联是否独立于年龄、炎症指标及其他一些混杂因素。二元 Logistic回归分析结果发现 CIMT只和年龄因素相关,与传统的心血管危险因素如:血压、血脂、血糖无关,与炎症因素,如 CRP无关。这和 Takato[15]及 Weber[16]的研究结果类似,但是和 Mc Donald等[17]的研究结论不同,这是一个纳入237名澳大利亚南部偏远土著社区成年居民的横断面研究,除传统的心血管危险因素之外,该研究纳入了肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒 IgG滴度等感染因素,多元分析后发现CRP、年龄及腹围与 CIMT的增厚明显相关,该社区居民较其他土著社区居民的 CRP水平明显偏高。还有本研究除外了合并有急慢性感染性疾病患者,可能因为这些原因导致本研究的结果与 Mc Donald等的结果不一致。

另外,本研究在回归分析中发现 eGFR没能进入方程,CIMT的升高和肾功能的自然衰退无关,这和 Bui等[6]、Deo等[7]的结果一致,但与 Kawamoto等[8]、Niccoli等[9]、Bax等[14]的结论不同。Bax的研究纳入 1 056名患者,研究对象来自患动脉粥样硬化患者,研究动脉粥样硬化对肾脏体积和功能的影响,结论是动脉粥样硬化会加速肾脏体积的减少和 SCr的升高;Kawamoto等[8]的研究对象来自1 010名轻 -中度慢性肾脏病 (CKD)患者,结果发现在无动脉粥样硬化的男性和女性,eGFR和 CIMT缺乏独立相关,然而在动脉粥样硬化的患者,男性 eGFR下降是 CIMT增厚的独立危险因素。本研究与以上 2个研究的区别在于,(1)纳入的研究对象均是健康人且肾功能正常;(2)年龄范围广 (18～95岁);(3)本研究除了校正年龄、性别及一些传统的心血管危险因素外,还校正了 CRP这一炎症因素;(4)研究对象来自世界五大长寿地区之一的和田,研究对象的种族、所居住的地理环境及生活习惯也可能是造成结论有争议的原因。因此在我们健康中国人的研究中,人群的动脉粥样硬化和肾功能自然衰退的关系受各种混杂因素的影响,除常规的心血管及肾脏危险因素之外,研究对象的种族、所居住的地理环境及生活习惯、炎症等也可能成为影响因素。

综上所述,虽然本研究结果未发现肾功能的生理性衰退和动脉粥样硬化之间有相关关系,但是,肾功能的下降作为心血管的危险因素,尤其是在老年人群中,关于肾功能的生理性衰退对动脉粥样硬化的影响还需要更深入的研究,据美国NHANES3(第三次国家健康和营养普查)数据显示,老年人群 CKD患病率有逐年增高的趋势,即使在无高血压和糖尿病人群,65岁以上人群仍有 11%患有 3级以上的 CKD[18]。因此建议,老年人尤其是合并其他心血管疾病和肾脏损害的危险因素时,应监测 eGFR及 CIMT水平,这可能对防治因年龄导致的肾功能衰退及心血管疾病有重要现实意义。

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