血浆 B型钠尿肽在急性非 ST段抬高型冠脉综合征预后预测的临床应用及与炎症因子的相关性研究

李 亚,耿 涛,彭万忠,徐泽升

急性非 ST段抬高型冠脉综合征 (non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes,NSTE-ACS)包括不稳定性心绞痛和急性非 ST段抬高型心肌梗死,临床及早识别并进行危险分层,选择合适的治疗方法,有利于改善预后。其发病的最主要的病理生理基础是斑块不稳定破裂,进而续发血栓形成。超敏 C反应蛋白 (hs-CRP)是一种急性时相炎症因子,与急性冠脉事件的发生与预后密切相关,是冠心病的重要独立危险因子。血浆 B型钠尿肽 (BNP)在心室负荷过重或扩张时分泌增加,近年来的研究表明,BNP的升高不仅能反应左心室心功能不全的程度,也能反应急性心肌缺血的程度,其机制与急性心肌缺血时导致心脏收缩功能和室壁顺应性下降有关[1]。本文通过测定 NSTE-ACS患者的 BNP、hs-CRP,分析不同水平 BNP冠脉病变特点及治疗情况,随访预后,探讨 BNP在NSTE-ACS危险分层和指导治疗预测预后中的临床意义,并探讨 BNP和肌钙蛋白 I、hs-CRP的相关性。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准 入选标准:(1)不稳定性心绞痛,包括:①初发型心绞痛,②恶化劳累型心绞痛,③静息型心绞痛,④梗死后心绞痛;(2)急性非 ST段抬高型心肌梗死。排除标准:(1)束支传导阻滞或室内传导阻滞;(2)变异性心绞痛患者;(3)心功能不全患者;(4)严重肝、肾功能不全患者;(5)血液病患者。选择 2009年 2月—2010年 2月我院收治的 NSTE-ACS患者 245例,其中男 174例,女 71例,平均年龄 (67±10)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 所有入选患者入院后描记 18导联心电图及常规生化检查。

1.2.2 入院后用化学发光法检测肌钙蛋白 I,参考值为 0～0.4 ng/ml,肌钙蛋白 I≥0.4 ng/ml为阳性;免疫比浊法测定hs-CRP,参考值为 0～25 u/L。

1.2.3 入院后抽血免疫法测定 BNP,参考值为 0～100 pg/ml,据此将入选患者分为两组:A组BNP≥100 pg/ml,B组BNP＜100 pg/ml。

1.2.4 A、B两组患者均强化抗凝、抗血小板治疗,阿司匹林300mg、氯吡格雷 300 mg口服,此后每日阿司匹林 200 mg,氯吡格雷 75 mg口服,低分子肝素皮下注射,无禁忌证者常规应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、ACEI类药物。

1.3 入选患者病情平稳后均 1周内行冠脉造影检查 经右桡动脉路径 Jukins法行常规冠脉造影,由两位对研究不知情的心血管导管医生判断病变狭窄情况,左主干冠脉管腔直径狭窄≥50%及其他主要的冠脉管腔狭窄≥75%认为严重狭窄,根据术中情况,情况允许可球囊扩张后植入支架,复杂病变患者选择择期冠脉介入治疗或冠脉搭桥手术。

1.4 随访 患者 6个月随访,包括一般临床资料、心功能及主要心脏事件的随访。具体包括:死亡、再梗死、再次血运重建。患者再次典型的临床症状或心肌酶升高 (CK-MB升高 2倍以上,肌钙蛋白 I明显升高)或心电图典型的动态改变考虑再梗死。

1.5 统计学方法 所有数据统计采用 SPSS 11.0软件包,计量资料以 (±s)表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,相关分析采用直线回归分析法计算相关系数,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 A组 (BNP≥100 pg/ml组 )86例和 B组 (BNP＜100 pg/ml组)159例患者在性别、年龄、高血压、高脂血症、有无陈旧性心肌梗死病史等方面差异均无统计学意义 (P＞0.05);A组合并糖尿病患者 68例,B组糖尿病患者85例,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 1)。

表 1 两组患者一般资料情况比较Table 1 Comparison of the clinical feathers between two groups

2.2 实验室指标比较 A组肌钙蛋白 I阳性 70例,B组 89例,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.01),A组肌钙蛋白 I平均 (31.0±23.4)ng/ml,B组 (21.6±24.7)ng/ml,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05);A组 hs-CRP平均水平为 (25.6±3.5)u/L,B组 (6.5±2.4)u/L,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.3 冠状动脉造影比较 A组单支病变患者 10例,B组单支病变患者 82例,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05);A组双支病变 25例,B组 40例;A组三支病变 28例,B组三支病变 18例,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。A组左主干病变 8例,B组 6例;A组左主干 +三支病变 15例,B组13例,两组比较有差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.4 临床治疗情况比较 A组行介入治疗67例,共植入支架146枚,B组介入治疗 142例,支架 203枚,支架植入总数目比较差异有统计学意义 (P＜0.05);A组行冠脉搭桥手术患者 7例,B组 4例,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05);药物保守治疗患者 A组 12例,B组 13例,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.5 临床随访 随访 6个月内死亡患者 8例,其中 A组 7例,B组 1例;6个月内再发心肌梗死 14例,A组 10例,B组 4例;5例行再次血运重建,4例行再次支架置入术,1例行冠脉搭桥术。

2.6 BNP与肌钙蛋白 I、hs-CRP相关分析 BNP水平与肌钙蛋白 I水平呈正相关 (r=0.65,P=0.03);BNP与 hs-CRP水平亦呈正相关 (r=0.76,P=0.02)。

3 讨论

NSTE-ACS是 ACS常见且较严重的类型,能及早识别、判断预后、危险分层、选择最适宜治疗方法至关重要。生化标志物的应用一直是临床研究热点[2]。BNP是内源性利钠肽家族的重要一员,主要是由心脏分泌的,其中 60%～80%来自于心室肌细胞,具有利钠、利尿、扩张血管和抑制肾素、醛固酮分泌等作用,是心室肌细胞在室壁张力增加时合成及分泌的一种激素,普遍用于心力衰竭的诊断和预后的评价。在一些急性心肌梗死患者中,升高的 BNP水平直接反映了左室功能障碍的受累程度,梗死周边的心肌组织张力增高使 BNP的表达上调。

近年来研究,不稳定性心绞痛所导致的心肌缺血,由于局部心肌收缩受抑,同样能使室壁局部的张力升高,即使没有心肌坏死和左室功能障碍,可逆损伤引起的心肌缺血也能致左室室壁张力短暂增加,加强 BNP的合成与释放,从而以引起BNP水平的升高[3]。Asada等[4]研究表明,应激诱导的心肌缺血亦可以引起循环BNP升高。BNP对非 ST段抬高 ACS近期与远期预后具有独立的预测价值[5-6]。在本研究中,BNP升高的A组较 BNP＜100 pg/ml的 B组,出现肌钙蛋白 I阳性的患者明显高于 B组,并且 A组平均肌钙蛋白 I水平高于 B组;在 6个月随访中,A组患者预后远差于B组。本研究入选患者均无心功能不全患者,除外了心功能障碍的影响因素,但是 BNP和肌钙蛋白 I水平的相关分析中呈正相关,随着肌钙蛋白 I的升高,BNP呈升高趋势。

BNP作为一种能够反映心功能障碍和心肌缺血程度的生化指标,临床中还可以作为评价心肌缺血范围或冠脉病变严重程度的重要指标[7]。本研究冠脉造影资料显示,A组患者多支或左主干病变的发生率明显高于 B组患者,植入支架总数量比较亦有显著性差异。BNP的升高可以预示严重冠脉病变发生。

急性冠脉综合征发病的主要病理机制是不稳定板块破裂或糜烂引起血栓形成。以往许多研究表明,炎症反应在冠脉内粥样斑块不稳定继而发生破裂,续发血栓的过程中扮演了重要的角色,hs-CRP是肝脏合成的五聚体蛋白,主要作用是激活补体、抗炎,正常情况下 hs-CRP微量存在,其升高与粥样硬化斑块炎症相关,可以作为判断 ACS预后很强的独立预测因子[8-9]。CRP不仅是动脉粥样硬化斑块炎症标志物,而且直接促进和参与斑块的破裂和血栓的形成。hs-CRP的升高可以预测 ACS发生并判断冠心病的严重程度,预测心脏病破裂猝死和支架术后心血管事件[10]。文献报道 CRP水平的升高和造影所示冠脉病变数相关,病变数越多,血 CRP水平越高,CRP水平的升高独立预测临床不良事件的发生[11]。本研究中 BNP与炎症因子 hs-CRP的相关分析中,二者呈显著的正相关 (r=0.76,P=0.02)。与 Narain等[12]研究结果相符。这两种生化标志物可以在不同的方面预测 NSTE-ACS患者的临床预后,BNP反映缺血事件心功能的改变情况和心肌缺血损伤的程度,CRP是炎症标志物,反映炎症活动度,斑块的不稳定性及可能发生的血栓事件。合并糖尿病的冠心病患者,由于血糖的异常,糖代谢产物增多,损伤血管内皮,加重炎症反应[13],相应的 BNP高于无血糖受损患者。

NSTE-ACS患者尽早的危险分层和预后判断非常重要,低危患者避免不必要的治疗节约医疗开支,高危患者尽早积极介入治疗,降低心血管事件发生率。BNP在对 NSTE-ACS危险分层和判断预后中具有重要作用,并且与炎症因子 hs-CRP有较好的相关性。

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