中国居民 2型糖尿病下肢血管病变危险因素的 Meta分析研究

刘春斌,王立民,黄 松

糖尿病下肢血管病变 (PVD)是 2型糖尿病 (T2DM)最为常见的并发症之一,可致肢体坏疽、截瘫,因此 PVD的早发现、早诊断、早治疗具有重要的意义[1]。有关 PVD危险因素研究的文献较多,研究的主要因素有 12个:年龄、病程、收缩压、舒张压、体质指数 (BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇 (TC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)、空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖 (P2BG)等,研究结果各有不同,有无 PVD两个组别的差异性较大,有必要通过 Meta分析弄清楚到底哪些因素是影响 PVD的关键因素,为临床诊断检查提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索国内外期刊数据库,主要包括 2006年 1月以后的中国生物医学文献检索数据库 (CBM)、中国学术期刊全文数据库 (CNKI)、Medline等数据库。检索方法:以 “2型糖尿病 AND(下肢血管病变 OR下肢动脉病变)AND危险因素 AND中国”为关键词,纳入密切相关的文献85篇,最后对经过筛选符合纳入条件并且文献质量较高的 15篇文献进行分析。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①有下肢血管病变组 (PVD组)与无下肢血管病变组 (无 PVD组)的病例对照研究相关危险因素;②文献设计严谨、结果完整;③研究的危险因素基本相同或类似,单位标准相同或者可以转换。 (2)排除标准:①不满足纳入标准;②统计描述或统计方法不恰当的文献;③重复发表的文献。根据上述标准,本研究纳入 15篇密切相关的文献[2-16]。

1.3 统计学方法 采用 RevMan 4.2.2统计软件生成的森林图与漏斗图进行分析。森林图内的异质性检验的统计量服从 χ2分布,按 α=0.05的检验水准,若满足 P＞0.05,则选择固定效应模型 (fixed effectmodel)合并效应量,反之用随机效应模型 (random effectmodel)。本研究分别对各指标的合并结果应用固定效应或随机效应模型以及变更效应量等方式进行敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性。以 Meta分析结果的每个研究的效应量为横坐标,以效应变量的标准误为纵坐标,绘制漏斗图分析是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 各危险因素的 Meta分析结果 对 12个指标分别进行病例对照的 Meta分析,具体结果见表 1～3(限于篇幅,TG、FPG、P2BG结果未能详细列出)。12个因素中,年龄越大、病程越长、HbA1c值越大、收缩压越高、TC值越大、LDL-C值越大、TG值越大、FPG值越大,均是导致 2型糖尿病患者PVD的危险因素,差异有统计学意义 (P＜0.01);而 BMI、舒张压、HDL-C、P2BG因素经过 Meta分析,尚不能认为这四个因素对 2型糖尿病患者 PVD的影响有统计学意义 (P＞0.05)。限于篇幅,本文只给出具有代表性的 HbA1c指标的森林图,具体见图 1。

表 1 两个组别的年龄、病程、BMI指标的 Meta分析结果Table 1 Results ofmeta-analysis of age,course of disease and BM Ibetween two groups

表 2 两个组别的 HbA 1c、收缩压、舒张压指标的 Meta分析结果Table 2 Results ofmeta-analysis of HbA1c,SBP and DBP between two groups

表 3 两个组别的 TC、LDL-C、HDL-C指标的 Meta分析结果Table 3 Results ofmeta-analysis of TC、 LDL-C and HDL-C between two groups

图 1 HbA 1c因素的Meta分析森林图Figure 1 Forest plot of themeta-analysisof HbA1c

2.2 敏感性分析 Cochrane系统评价手册中对随机对照试验的质量分级是按照随机方案隐匿的质量来划分的,本研究纳入病例对照研究方案的隐匿大多无详细描述,按此标准均属同级,故无法进行剔除低质量研究后的敏感性分析。本研究先对文献进行了筛选,事先剔除了研究条件不太相符的文献,保证较高质量且密切相关的文献纳入分析。

2.3 发表性偏倚的检测 本研究根据倒漏斗图来分析文献发表偏倚性,倒漏斗图显示两侧基本对称,个别点在 95%的置信区间之外,提示纳入的文献存在一定的发表偏倚性,所纳入的文献大多数采取病例对照研究,方法学上一定程度决定文献的偏倚性。限于篇幅,未将漏斗图列出。

3 讨论

3.1 危险因素分析 糖尿病患者的 PVD多发生于膝以下的胫、腓动脉,呈多部分节段性,病理改变为动脉硬化。PVD是糖尿病常见的并发症之一,美国资料统计显示大于 50岁的2型糖尿病患者中有29%合并 PVD[17],我国 15个中心调查显示糖尿病 PVD的发病率为 15%[18]。本 Meta分析结果显示,重要的危险因素包括年龄、病程、HbA1c、TC、收缩压、LDL-C、TG、FPG,这与国外文献报道相符[19-20];而 BMI、舒张压、HDL-C、P2BG对 PVD是否发病的影响无统计学意义。研究结果说明,2型糖尿病患者的基线情况如年龄、血压等对PVD的发病有基础作用,病程对 PVD的发生、发展有重要影响,血脂紊乱也与 PVD的发生密切相关。在临床工作中,这些危险因素的检测对早期诊断 PVD具有重要的临床意义。采取积极措施进行综合防治,对于减少和延缓 2型糖尿病并发症的发生和发展、减少糖尿病的病死率、提高和改善患者的生存质量有重要意义。

3.2 异质性原因分析 Meta分析过程中,有些文献研究未能完全做到病例对照研究,且该研究方法混杂因素较多,存在选择偏倚、混杂偏倚、信息偏倚等。另外一些因素也可能导致临床研究异质性,主要包括年龄、性别、医院选择、纳入研究质量及研究对象的基线状况不完全一致等,但上述因素数据不全或难以量化,故本 Meta分析暂无法定量分析由此可能导致一定的临床异质性。本研究纳入的 12个指标基本不满足异质性检验,大部分采用的是随机效应模型进行 Meta分析,以便校正其异质性。

3.3 影响 Meta分析结论的因素 纳入研究质量可能偏低是影响 Meta分析结论的一个重要的原因:(1)部分研究方法不明确,未能完全按照病例对照的方法进行设计研究;(2)有些研究无脱落及剔除标准;(3)有些研究的因素不全面,只是研究了部分因素;(4)有些文献未严格介绍病例和对照的纳入标准;(5)部分文献纳入研究样本数偏低,均未进行样本数估计;(6)存在一些重复发表或者类似抄袭现象的可能。另外,待评价研究的出现、发表性偏倚、过强的异质性等因素的存在也可能成为影响该 Meta分析结论的因素。由于各方面的原因,可能不同程度降低了该 Meta分析结论的可靠性,要进一步验证 PVD的危险因素,应多收集相关因素;尚需进行设计合理、执行严格、多中心大样本的病例对照试验。

1 梁赟,苏恒,薛元明,等.2型糖尿病下肢血管病变和感觉神经损伤相关性分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(31):7604.

2 安增梅,冯继明,周丽艳.2型糖尿病患者伴下肢血管病变的危险因素分析 [J].中国医师进修杂志,2007,30(5):20-22.

3 余本富,殷应传,梅周,等.2型糖尿病合并大血管病变危险因素分析 [J].安徽中医学院学报,2009,28(4):26-27.

4 杜微云,冉虹,杜妍妍,等.2型糖尿病患者下肢动脉病变的超声表现与危险因素分析 [J].广东医学,2006,27(10):1513-1514.

5 卢松,黄荣曦,王成剑,等.2型糖尿病患者下肢动脉病变危险因素分析 [J].临床医药,2008,17(9):56-57.

6 胡欣,莫子韶,陆新虹,等.2型糖尿病下肢动脉病变相关因素分析 [J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(7):518-520.

7 沙的汉,张元.2型糖尿病下肢血管病变发生率及危险因素分析[J].海南医学院学报,2008,14(5):540-542.

8 马玉琢,马占姝,李明辉.2型糖尿病下肢血管病变发生率及危险因素研究 [J].内蒙古医学杂志,2007,39(12):1431-1432.

9 谢晓敏,李玲,周海燕,等.2型糖尿病下肢血管病变危险因素分析 [J].青海医药杂志,2007,37(2):4-6.

10 聂圆圆,谢云,周洪涛 .2型糖尿病患者下肢血管病变的发生率及危险因素分析 [J].天津医药,2009,37(3):180-182.

11 蔡健,赵昀,张丽琴.2型糖尿病患者下肢血管病变相关因素分析 [J].山东医药,2009,49(15):90-91.

12 李唐瑛,李伟,张旭日,等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关危险因素分析 [J].中国热带医学,2008,8(2):254-256.

13 王青,梁湖.2型糖尿病下肢血管病变相关因素分析 [J].中国误诊学杂志,2007,7(11):2476-2477.

14 梁燕华,吕安林,宋延彬 .2型糖尿病下肢血管病变易患因素分析 [J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(12):924-925.

15 张红,李锦华,陈越,等.踝肱指数评价糖尿病下肢动脉病变危险因素的临床价值 [J].广西医学,2009,31(1):45-46.

16 胡蕖,吕波,鲁宏 .糖尿病患者下肢动脉病变危险因素分析[J].重庆医学,2009,38(13):1639-1640.

17 Hirsch AY,Crique MH,Treat-Jacobson D,et al.Peripheralarterial disease detection,awareness,and treatment in primary care[J].JAMA,2001,286:317-1324.

18 陈永盛,刘文英,徐文明,等 .2型糖尿病下肢动脉病变伴发率及其危险因素分析 [J].临床内科杂志,2005,22(10):704-705.

19 Hoy W,Light A,Megill D.Cardiovasculardisease in Navajo Indianswith type 2 diabetes[J].Public Health Rep,1995,110(1):87-94.

20 Asakawa H,Tokunaga K,Kawakam i F.Comparison of risk factors of macrovascular complications;Peripheral vascular disease cerebral vascular disease and coronary heart disease in Japanese type 2 diabetes mellitus patients[J].J Diabetes Complications,2000,14(6):307-313.