五省市注册临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者的医疗费用调查

曹海涛,王俊琪,施永兴

卫生部卫生信息统计中心公布的数据显示,2008年我国城市恶性肿瘤患病率为 3.3‰,较 1998年的 2.3‰上升43.48%[1];2004—2005年全国城市恶性肿瘤死亡率已由 1975年的 91.80/10万上升至 146.57/10万,增幅达59.66%[1],恶性肿瘤已占据疾病谱的前三位,严重威胁着人类的健康。在生物 -心理 -社会医学模式的不断发展过程中,针对恶性肿瘤患者的医疗目标也从缩小肿瘤、延长存活期,发展为要求维持和提高生存质量,最大程度地减轻癌症患者的痛苦和家属的悲痛,维护患者的尊严,以提高临终生命质量,减轻患者疾病负担为宗旨。晚期恶性肿瘤临终阶段的患者在治疗上无特殊方法,但其医疗费用却十分昂贵,易造成家庭和社会严重的经济负担。为了解临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者的医疗费用情况,本研究于 2008年 1—10月对五省市登记注册的临终关怀机构进行了调查,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 上海市浦东新区老年医院临终关怀病房、上海市闸北区临汾路街道社区卫生服务中心安宁病房、四川大学华西第四医院姑息关怀科、昆明市第三人民医院关怀科、北京市朝阳门医院第二病区、杭州市小河湖墅地段社区卫生服务中心等 6所登记注册临终关怀机构的 76例晚期恶性肿瘤住院患者。

1.2 方法 采用结构式问卷调查方法,对 6所医疗机构登记注册的临终关怀机构的恶性肿瘤住院患者进行调查,同时通过工作量报表收集相关的恶性肿瘤临终关怀工作数量和供给能力等材料。由课题组统一发放书面调查问卷和电子调查表格,统一回收,同时回收机构报表资料。书面调查结果利用 Epidata 3.0进行输入,并与电子调查问卷进行核对,发现错误发回问卷重新填写。

1.3 恶性肿瘤的入组标准

1.3.1 有肿块 (可看到或扪及到,也可能出现压迫症状、阻塞症状)、疼痛、溃疡或病理性分泌物 (如食管、支气管、直肠、口腔、胸、腹腔内等恶性肿瘤)、消瘦、不规则出血、贫血等临床症状者经临床检查及化验、摄片、内窥镜、B超、CT、MRI及同位素等检查确诊为恶性肿瘤者。

1.3.2 有上述临床症状经活体组织检查、细胞学检查等病理检查明确为恶性肿瘤者。

1.4 调查内容 (1)6所被调查临终关怀机构 2006—2008年一般出院患者费用构成情况,包括出院人均医疗费用、日均医疗费用、日均药费等。 (2)6所被调查临终关怀机构2006—2008年晚期恶性肿瘤患者医疗费用构成情况,包括恶性肿瘤患者平均住院日,人均医疗费用,日均医疗费用及药品、治疗、护理、检查等费用构成情况。(3)6所被调查临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者月经济收入、医疗保障及医疗费用自付比例情况。(4)6所被调查临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者一日住院调查:调查时间为 2008-07-09的全部住院医疗活动。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 一般情况 2006—2008年 6所临终关怀病房晚期恶性肿瘤患者数为 727人,其中男占 52.08%,女占 47.92%。一日住院患者共 76人,其中男占 56.58%,女占 43.42%;≥60岁者占 80.04%,其中≥80岁者占 32.15%;在婚占 53.84%,丧偶占 38.86%;生活完全不能自理需全护理者占 56.96%,半护理者占 31.06%,生活基本能自理者占 11.98%;享有基本医疗保险占 78.10%,劳保医疗占 3.94%,合作医疗占2.57%,自费占 23.48%;每月经济收入≤600元占 11.15%,600～900元占39.53%,≥1 000元占 49.32%;医疗费用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占 90.74%;住院天数 ＜15 d占 19.63%,15～29 d占 16.21%,30～59 d占 18.76%,60～89 d占 21.39%,≥90 d占 24.01%。

2.2 出院患者人均医疗费用情况 肿瘤患者人均医疗费用为12 870.33元,其中最高的为 D单位,达 34 374.00元,最低的为 E单位,仅 5 000.00元;平均住院日为 33.45 d,其中最高的为 D单位 59.57 d,最低的为 E单位 17.86 d(见表 1)。

2.3 人均日均医疗费用情况 2006—2008年 6所被调查样本单位恶性肿瘤患者的人均日均医疗费用为 359.92元,其中 D单位最高,达 577.00元,C单位最低,仅 171.49元。其中日均药费占 45.40%,日均医疗费用占 54.60%,B单位日均药费最高,达 52.83%(见表 2)。

表 1 6所临终关怀机构肿瘤患者出院费用情况Tab le 1 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

表 2 6所临终关怀机构肿瘤患者出院费用情况Tab le 2 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

2.4 出院费用构成情况 2006—2008年被调查的 6所临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者的平均住院日为 33.45 d,平均出院医疗费用为 12 870.33元,日均医疗费用为 359.92元,其中床位费占 11.81%,药品费占 45.40%,诊疗费占 2.80%,检查费占 14.18%,护理费占5.22%,治疗费占 8.39%,材料费占 6.86%,其他费用占 5.34%(见表 3)。6所临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者的平均住院日最短的为 E单位 17.86 d,平均每一出院患者医疗费用达 5 000.00元,其中药品费用所占比例最高,达 40.71%,其次为检查费占 17.14%及治疗费占11.42%;平均住院日最长的为 D单位 59.57 d,医疗费用为34 374.00元,其中药品费用占 48.48%,检查费和治疗费分别占 20.78%和 12.72%。

3 讨论

3.1 晚期恶性肿瘤住院患者临终医疗费用特点 近年来,由于恶性肿瘤的发病率不断攀升,医疗高新技术的应用,导致医疗费用过快增长,尤其是晚期恶性肿瘤患者。五省市被调查的6所样本单位平均每一晚期恶性肿瘤出院患者平均医疗费用为12 870.33元,其中 D单位最高达 34 374.00元,比同地区2008年出院患者人均医药费用 4 486.5元相比,高出666.17%[1]。F单位为 9 669.80元,但与同地区 2008年出院患者人均医药费用 4 206.7元相比,仍高出 129.87%[1]。本研究结果显示,五省市临终关怀医疗机构晚期恶性肿瘤患者人均出院医疗费用平均高出其他医疗机构 224.46%,这说明过度医疗现象在临终阶段患者尤其是晚期恶性肿瘤患者中仍普遍存在。而医院级别及医疗高新技术的应用也是导致医疗费用过快增长的原因之一,调查资料显示平均每一晚期恶性肿瘤出院者日均费用最高的均为三级医疗机构 (D单位和 B单位,分别为 577.00和 530.00元);最低的为社区卫生服务中心 (C单位仅为 171.49元)。究其原因可能与检查及治疗有关,从临终关怀服务晚期恶性肿瘤患者出院成本分析,在面对日益昂贵的医学技术,国家应实行成本 -效果核算,形成临终关怀服务项目按定额支付,只有通过临终关怀服务效果和效力评估,已被证明有效的服务才能拓展推广。临终关怀服务符合高效、低成本和令人所接受的最小化水平的保健照护,能满足接受服务人群的需要[2]。

3.2 进一步完善医疗保障制度,探索针对临终关怀尤其是晚期恶性肿瘤患者的临终关怀保障制度。本调查结果显示,被调查的 6所临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者中享有基本医疗保险者占 78.10%,其中 E单位最高,达 97.22%;劳保医疗占3.94%,合作医疗占 2.57%,自费占 23.48%。恶性肿瘤住院患者医疗费用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占90.74%。其中 A、B、C三个单位晚期恶性肿瘤患者医疗费用自付比例在 5%～9%以及≥10%的人数基本持平;而 E单位、D单位恶性肿瘤患者自付比例绝大多数超过 10%;F单位晚期恶性肿瘤患者医疗费用自付比例均在 5%～9%。五省市数据显示现行的医保制度虽已基本覆盖,但对临终关怀尤其是晚期恶性肿瘤临终关怀服务补偿方面还存在许多空白,如D单位患者自费比例高达 56.92%,等级高的医疗机构针对临终患者的各项检查、治疗需自费,加重了其经济负担。因此,研究和完善临终关怀保险制度,提高保障能力实属必要和势在必行。

3.3 患者的经济收入远跟不上治疗所需花费的昂贵医疗费用。被调查的 6所临终关怀病房 76名晚期恶性肿瘤住院患者中,每月经济收入≥1 000元者占 49.32%,虽已接近一半,但其经济收入与昂贵的临终阶段医疗费用相比仍是杯水车薪,造成了临终患者及其家庭极大的医疗负担。

4 建议

4.1 改革和完善医疗卫生服务价格体系 长期以来,我国医疗服务价格存在与价值背离的状况,由于医院补偿机制不健全,药品收入仍是医院收入的主要来源,应完善药品价格形成机制,改革药品招投标制度,治理药价虚高问题;有效防止医院过度扩充医疗设备和服务是遏制医疗费用上涨过快,缓解看病贵的有效措施之一。对投资大而利用率低的大型医疗设备,卫生行政部门要严格和改革审批制度,防止医院在高新技术医疗设备上滥购滥查,在提高医院收入的含金量、提高技术服务价格同时,降低大型设备检查费。

4.2 规范和完善医疗保险制度 目前医疗保险覆盖面各地不匀,管理尚不完善,农村合作医疗制度还未全面铺开。应努力增加城镇职工基本医疗保险的覆盖率,增设针对临终关怀服务的补偿机制,完善临终关怀保险制度,使之更趋合理。

4.3 推广针对晚期癌症患者的临终关怀模式 晚期恶性肿瘤患者临终阶段多数为多器官功能衰竭,患者痛苦万分,生活质量极差,治疗上处于高投入、低效益的状态[3]。改变人们的传统保守观念,正确对待死亡,实属必要[4]。对处于晚期恶性肿瘤临终患者,提供一种合适的临终关怀方法已成当务之急。鉴此,国外的研究发现,家庭病床、家庭护理具有医疗、康复、保健连续性模式,不仅使患者有较好的心理状态和保持情感交流,而且有较好的经济效益。晚期恶性肿瘤患者应根据实际情况,选择综合医院临床关怀病房或家庭临终关怀,避免资源浪费,既减轻患者的痛苦,同时又能减轻社会和家庭的压力和负担。

1 卫生部卫生统计信息中心 .2009中国卫生统计年鉴 [N].2009:215-218,255,97.

2 丘永兰,李欣娱.恶性肿瘤患者住院医疗费用分析 [J].医学临床研究,2006,23(7):1108-1109.

3 侯学红.癌症患者临终关怀的心理护理 [J].中国误诊学杂志,2008,8(8):1865.

4 施永兴,谢懿珍.上海市临汾医院 2001—2003年安宁病区恶性肿瘤病人医疗费用问题的讨论与对策 [J].世界肿瘤杂志,2004,3(3):272-274.