腹腔镜治疗不孕症术后尿管留置时间的探讨

何天兰

留置气囊导尿管是常见的基础护理技术，广大学者在如何减少并发症、减轻患者痛苦，提高留置导尿患者的生活质量上做了大量研究与改进，但在预防尿路感染、尿道损伤、拔管后自主排尿恢复困难等方面还有待进一步规范、探讨。由于手术的需要，大部分手术患者需要留置尿管，以达到排空膀胱预防术中损伤和记录出入量的目的。随着护理模式的改变，整体护理的中心目标转变为以病人为中心，最大限度的减轻患者的痛苦，提高其舒适度。在征得我院妇科医生同意和查阅相关文献后，将我院从2006年1月～2009年5月收治的不孕症病例，分为两组进行留置尿管时间的改良，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 从2006年1月起～2009年5月，将我院妇科288例需行手术的不孕症患者分为两组，所收治的病例的单号命为实验组，双号为对照组。两组年龄均为最大的37岁，最小的22岁，均采用f16的气囊尿管。

1.2 方法 实验组采取术前一天由巡回护士向患者做好放置尿管的宣教工作，麻醉诱导入睡后即可插尿管，气囊内注入气体12～15ml妥善固定，术毕拔除尿管，拔管时先抽尽气囊内气体，再向内注入0.4～0.5ml气体，顺势拔出。对照组则术前置入尿管，术毕6h拔出尿管，方法相同，只是置管和拔管时间不同。

2 结果

两组患者拔管后舒适度的比较，经分析，对照组及实验组之间疗效有显著差异(P＜0.05)，实验组在置管中及拔管后舒适度及并发症均与对照组有明显差别。见表1。

3 讨论

3.1 两组病例均采取全身麻醉下行腹腔镜检查及治疗术，对照组中插管困难和拔管困难者皆因为过度紧张。实验组则可避免此因素的干扰。因尿管留置时间短，又是在麻醉状态，尿道松弛的情况下置入和拔出尿管，所以实验组中大多数的病人拔管后自主排尿时无明显的尿道烧灼痛感，无尿道胀痛感，而对照组中则大多数有此反映。此外由于这些病例术中均需采取截石位进行手术，实验组则省去了术前留置尿管，术毕拔除尿管需安置体位，手术要反复安置体位的麻烦。据报道尿路感染是医院内最常见的感染之一，约占医院感染的36%～40%，其中80%～90%的尿路感染与导尿管插入有关[1]。

3.1.1 置管时机的选择 树立插管就会引起感染的观念，选择最佳置管时机，以减少导尿刺激所致的心率加快，血压增高等血流动力学的改变，有研究表明应在麻醉诱导后10min进行，对于原有高血压、冠心病的病人是很有利的，可避免心血管意外的发生[2]。麻醉前插尿管，患者多有恐惧，插尿管的过程中患者由于恐惧和紧张，尿道括约肌痉挛，导致留置尿管的过程中感觉疼痛剧烈，甚至导致放置尿管失败，需要反复插管，而麻醉后插尿管，不仅可以提高一次放置尿管的成功率，还大大地减少了患者的身心痛苦。

3.1.2 判断尿管位置 熟练掌握气囊尿管的结构性能、特点及使用的注意事项，正确掌握留置尿管和拔管方法及注意事项。导尿前仔细检查尿管，插管时严格无菌操作，动作轻柔。置管位置错误在临床并不少见，插入气囊导尿管时，置入尿管的长度应为尿道长度加气囊远端至尿管尖端的长度(5cm)，共10cm。因气囊导尿管无刻度标记，导尿时，待气囊充盈后，顺尿道向外牵拉尿管有阻力时，即为该尿管插入的最佳长度。此时若膀胱内有尿，即可以自行流出，若无尿流出，则可在耻骨联合上方加压，或经尿管注入无菌生理盐水后回抽，以证实尿管置入的正确性。此类患者还可在腔镜直视下观察置管位置是否准确。

表1 两组患者拔管后舒适度的比较

3.1.3 尿管留置时间 张美珍[3]等通过临床试验对比认为：气囊内注入空气比注入生理盐水可明显减轻患者的不适感。原因是气囊内注入生理盐水后，由于重力作用，气囊压迫尿道内口及膀胱三角区，刺激膀胱三角使患者出现憋胀、尿意及膀胱刺激征，而注入空气后，由于空气较盐水比重轻，气囊在膀胱内被尿液的浮力作用浮起，减少或不刺激膀胱三角区，从而减轻不适感。而张玉芬[4]等认为注入气囊内的空气，因其极易弥散、外溢，尤其时间较久后，气囊逐渐瘪小，导致内固定失效，导尿管容易脱出。因留置时间短，两组均采用气囊内注气的方法，以减轻不适感。采用小剂量固定法，女病人12～15ml法避免气囊回缩不良。

随着置管时间的延长，尿路感染发生率增加。留置时间与尿路感染发生率呈正比关系。原因是导尿管插入尿道并长期留置尿道膀胱内，刺激尿道及膀胱黏膜，破坏了正常的生理环境，削弱了尿道及膀胱对细菌的防御作用。岳素琴[5]调查233例尿路感染病例显示：留置导尿管占院内尿路感染的66.52%。插管当天发生尿路感染率3.43%，留置尿管1d、2d，大于或等于14d，尿路感染发生率分别为6%、9%及91%。钟秀玲[6]调查61例留置导尿患者显示：尿管留置1d、2d、14d，泌尿系统感染率分别为1%、5%及100%，与美国CDC的研究报告一致。缩短留置导尿时间，可明显减少尿路感染。防止尿路感染或结石的形成以及由此引起的拔管困难。

3.1.4 尿管拔管时间的选择 正确掌握气囊尿管的结构特点，使用注意事项及拔管方法。为预防拔管后病人出现尿潴留，要合理选择留置导尿病人的拔管时机，留置尿管拔除后18.5%的患者已发生尿潴留[7]。预防拔管后尿潴留关键是尽量缩短置管时间，对预防院内泌尿系感染有积极的意义。改进拔管方法，万国英等[8]指出，将气囊内液体或气体抽尽后，气囊外部会形成皱襞，拔管时皱襞与尿道黏膜产生摩擦，不同程度地损伤尿道黏膜，病人会有疼痛感，有时出现肉眼血尿，如果抽尽液体或气体后，再次向气囊内推注少量液体或气体(0.4～0.5ml)气囊外部的皱襞消失，气囊平整，拔管时尿管与尿道黏膜不会产生强烈的摩擦，从而减轻尿道损伤，减轻了病人的疼痛。注意推注的液体或气体不宜太多，否则适得其反。

3.2 麻醉后留置尿管虽然增加了手术室工作人员的工作量，但无痛导尿不仅没给患者带来疼痛和不适感，还因手术室环境要求较病房高，更能有效地保证无菌操作及保护患者隐私，缓解紧张心理，充分体现了以人为本的人性化服务宗旨

3.2.1 减少对其他患者的干扰，减少对患者的身心伤害 在病房插尿管，患者一般都比较紧张，思想压力很大，尤其因不适感到恶心、呕吐或痛苦呻吟时，对病室其他患者及家属也是一个不良的刺激，入手术室麻醉后插尿管，可避免上述不良影响。插尿管时，尿管经过尿道，对尿道黏膜产生损伤，引起疼痛，患者感到痛苦紧张，所以插尿管除了引起患者机体局部疼痛外，还使其身心受到伤害。而麻醉后插尿管，由于麻药沿着神经浸润到所支配的区域，使尿道括约肌处于松弛状态，且有效地阻断了痛觉，从而减少了患者的痛苦[9]。

3.2.2 减少感染机会 在病房插尿管，空气清洁程度容易受到各种因素的影响，反复、过长时间的尿道插管操作会增加尿道感染的机会，使患者出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。而手术室空气消毒严格，菌落数均在标准范围内，加上严格的无菌操作和患者麻醉后接受无痛、快速的一次性放置尿管，可以有效减少感染机会[10]。

3.2.3 手术室护士能做到心中有数 患者进入手术室麻醉后手术护士再进行插尿管，因为是自己亲自操作，整个过程一清二楚，尿管是否在膀胱内，尿液引流是否通畅，经过检查、观察，都可以得到证实，尤其利用腔镜系统一看便知，避免患者在病房插好尿管到手术室后或手术过程中才发现尿管不通，引流不畅，甚至尿管没到膀胱等问题。减少重复工作，避免给手术带来不便，也避免增加患者的痛苦和负担。

3.2.4 提高插管成功率 入手术室麻醉成功后，患者尿道平滑肌松弛，便于插入，患者无痛苦。

3.2.5 与现行的护理模式相呼应 患者进入手术室，待麻醉后再插尿管，虽然增加我们的工作量，但大大提高了患者的舒适度，从患者角度出发，减少了痛苦，减少了感染，符合现代医学护理模式[9]。

[1] 万红伟.护士在预防常见的院内尿路感染中的作用[J].国外医学:护理学分册,2000,19(5):220-222.

[2] 张穗.导尿时机选择对血液动力学的影响[J].护士进修杂志,1999,4(2):10－11.

[3] 张美珍.双腔气囊导尿管两种充盈气囊方法病人不适感比较[J].护理研究,2004,11:59.

[4] 张玉芬,冯蕾.气囊导尿管脱出原因与预防[J].中国乡村医药,2004,11(3):18.

[5] 岳素琴,张延霞,袁康.医院内尿路感染危险因素分析及预防措施[J].中华医院感染学杂志.2000.10(5):358－359.

[6] 钟秀玲,李小瑛,罗艳霞.医院泌尿系感染危险因素分析与对策[J].南方护理学报,2002,9(1):7－9.

[7] 姚霄安，胡跃，刘迎春，等.留置导尿管拔除前注入开塞露预防尿潴留的临床观察[J].中华护理杂志，1998，33(10):598-599.

[8] 万国英,宗国娟.介绍一种拨气囊尿管的新方法[J].护理学杂志,2004,19(10):22.

[9] 雷海芳,高虹.对手术病人麻醉前后插尿管痛觉与适应性的初探[J].广西医学,2001,23(4):953-954.

[10] 金敏,赵晓青.外科男性手术病人麻醉后插尿管的临床观察[J].中国护理,2004,1(6):364-365.