甲状腺激素治疗老年性难治性心衰伴低T3、T4综合症的临床研究

毛继康 任爱勤 徐淑乐 曹雪滨

随着人口老龄化，各种慢性充血性心力衰竭(CHF)的老年患者进一步增多，老年性难治性心力衰竭也进一步增多。目前对CHF发病机制的研究不断深入，CHF治疗概念已经有了本质上的转变。目前研究较多的有心血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、去甲肾上腺素(NE)、心钠素(ANF)等，近年来CHF患者甲状腺素的异常及临床意义引起了重视及关注[1]。一些老年严重CHF患者，虽然给予血管紧素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、强心、利尿、扩血管药物治疗，但仍有部分患者症状未得到理想控制及改善，称为难治性心力衰竭。国内外研究均表明CHF患者大多存在三碘甲状腺氨酸(T3)水平和游离三碘甲状腺氨酸(FT3)水平降低，且T3的降低程度可能与CHF的严重程度有关，越低表示CHF程度越严重，呈相关性[2]。而针对一些CHF伴有低T3、T4综合症患者中小剂量应用甲状腺素进行试验治疗取得了较好疗效[3]。本研究旨在研究中小剂量甲状腺素治疗老年性难治性心力衰竭伴低T3、T4综合症患者临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年8月～2009年8月住院的老年性难治性心力衰竭CHF伴低T3、T4综合症患者68例。

1.2 入选标椎 ①年龄≥65岁的慢性充血性心力衰竭患者；②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，符合心功能Ⅲ～Ⅵ级；③具有全身高度浮肿或浆膜腔积液；④明确诊断为扩张型心肌病或缺血性心肌病；⑤心脏彩色多普勒超声左室射血分数(LVEF)≤40%；⑥按正常抗心衰治疗疗效差的患者。

1.3 排除标准 ①心脏瓣膜病、限制型、肥厚型心肌病；②甲亢性心脏病或甲减性心脏病；③贫血性心脏病。

1.4 试验方法 入选患者随机分为观察组与治疗组，每组34例，观察组:正规抗心衰治疗(ACEI、强心、利尿、扩张血管、抗凝、营养心肌、β受体阻滞剂)；治疗组：在正规抗心衰治疗(ACEI、强心、利尿、扩张血管、抗凝、营养心肌、β受体阻滞剂)基础上应用中小剂量甲状腺素治疗，甲状腺素20mg，1次/d，1周；根据检验结果进一步加量，40mg，1次/d，1周；60mg，1次/d，1周，总疗程3周，化验甲状腺功能基本上恢复正常范围。

1.5 观察指标 用药前后两组的变化：①心衰临床表现、体征的变化；②心脏彩色多普勒超声二维超声心电图的变化，指标包括测量左室射血分数(LVEF)、左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩容积(LVESV)、心输出量(CO)。根据美国超声协会指南，由二维图像引导的M型获得左室内径和LVEF。在心尖部四腔切面通过Simpsom方程计算左室容积的变化，在左室流出道运用连续方程得出CO；③放射免疫法测定血清三碘甲状腺原氨酸(T3)，四碘甲状腺原氨酸(T4)、促甲状腺素(TSH)。

1.6 试剂与设备 美国雅培公司提供的血清化学发光分析仪及甲状腺药盒进行测定甲状腺素、心脏超声应用美国LOGIQ型心脏超声仪，探头频率2.5MHz。

1.7 统计学分析 计量资料以均数±标准差(x±s)，计量资料用配对t检验，计数资料以例数和百分比表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF治疗组与对照组 基础甲状腺素水平情况(表1)。

2.2 不同心功能状态下甲状腺素的水平(表2)。

2.3 CHF患者治疗组与观察组治疗前后甲状腺素水平(表3)。

2.4 CHF患者治疗组与观察组治疗前后心功能及心脏超声指标情况(表4)。

3 讨论

1995年Engstrom等首次发现在一些严重非甲状腺疾病患者中，循环血浆甲状腺素水平降低，而TSH正常，称为正常甲状腺功能病态综合症(ESS)[4]。近年来CHF患者甲状腺素水平的变化，引起了临床医师的关注，特别老年性难治性心力衰竭伴有低T3、T4综合症在治疗上提出了一个新的科题。本研究证实老年性难治性心力衰竭(CHF)患者血清T3、T4水平低于正常，T4、FT4低于正常、或接近正常、TSH基本上正常，不同程度心功能状态下T3、FT3水平不同，心功能越差，T3、FT3越低[2]，目前认为这种变化的机制可能是：GHF应激状态下可使儿茶酚胺、糖皮质激素、皮质醇分泌增加，反射性引起TSH分泌减小，抑制T4转化T3；引起T3清除率增加导致血浆T3水平下降；应激、缺氧、酸中毒使T3在组织中利用增加；CHF患者由于组织慢性缺氧、胃肠道黏膜淤血、肝淤血、肾脏淤血引起蛋白摄入合成减少，导致甲状腺素高代谢障碍；甲状腺素受体的改变，CHF患者的甲状腺素受体增加，与T3有较高的亲合力，从而导致血浆T3水平下降[5]。证明CHF程度T3、T4下降有一定相关性。

动物实验也证实，给正常动物以T3，可立即引起周围血管阻力下降和心脏排血量的增加，几分钟内左心室收缩力明显增加。有限的资料也表明，T3对血管平滑肌及冠状动脉也有作用，对再灌注心脏给予T3治疗，能降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流[5-6]。T3能很快增加心肌细胞膜和肌浆网Ca2＋-ATP酶的活性，对Na+、K+、Ca2+通道有直接作用[7]。甲状腺激素可降低循环血中去甲肾上腺素水平，使β受体上调，增加β受体的密度和敏感性[8]，从而增加心肌收缩力，使心排出量增加。CHF时甲状腺激素的异常已逐渐被认识，但对该类患者是否需要进行甲状腺激素补充治疗仍有争议。有学者主张在常规抗心衰治疗的基础上，给予小剂量短疗程的甲状腺激素补充性治疗，有利于纠正顽固性心衰，缩短疗程。应用中小剂量甲状腺素长期治疗心衰患者，使心功能明显改善、左室舒张末期内径(LVEDd)缩小、LVEF增加，均明显优于观察组；再入院例次较对照组减少58.16%，无甲状腺中毒表现，说明中小剂量甲状腺素长期治疗CHF是安全有效的[3]。

本研究证实老年性慢性充血性心力衰竭(CHF)都存在着甲状腺激素水平异常改变，以T3、T4水平下降为主，尤以TT3、FT3为著，故老年性充血性心力衰(CHF)伴有低T3、T4综合症较为常见，特别是老年性难治性心力衰竭(CHF)伴有低T3、T4综合症更为常见。并且T3、T4水平下降程度与心功能的减退呈正相关，故通过测定老年性难治性心力衰的甲状腺激素水平，可以预测老年性难治性心力衰竭(CHF)患者的病程、程度及预后。作者应用中小甲状腺素治疗老年性难治性心力衰竭(CHF)伴有低T3、T4综合症4周，患者的心功能明显好转，随着心力衰竭的好转及临床治愈，测定T3、T4逐渐恢复正常，与观察组治疗效果相比有更好的临床疗效，且没有发生甲状腺中毒症状，安全可靠。但对老年性难治性心力衰竭，病因是缺血性心肌病伴不稳定型心绞痛，应用小剂量甲状腺素更安全，也没有诱发心绞痛。故对老年性难治性心力衰竭伴低T3、T4综合症，必须根据低T3、T4下降程度及心力衰竭程度选择中小剂量甲状腺素治疗老年性难治性心力衰竭伴有低T3、T4综合征，一旦测定T3、T4水平恢复正常，采取维持量法进行长期治疗，定期门诊复查甲状腺激素调整用量，大大减少老年性难治性心力衰竭复发率及住院率，给老年性难治性心力衰竭治疗提供了一条新的治疗手段。

表1 CHF治疗组与对照组基础甲状腺素水平情况(±s)

表1 CHF治疗组与对照组基础甲状腺素水平情况(±s)

注：与正常对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

组别 TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)正常对照组 1.98±0.27 133.58±8.21 5．01±1.16 16.78±2.21 3.97±0.44治疗组 1.09±0.18b 128.98±7.62 3.12±0.78b 16.02±3.11 3.89±0.35

表2 不同心功能状态下甲状腺素的水平(±s)

表2 不同心功能状态下甲状腺素的水平(±s)

注：与正常对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

组别 例数 TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)正常对照组 24 1.98±0.27 133.58±8.21 5．01±1.16 16.78±2.21 3.97±0.44心功能Ⅲ级 32 1.12 ±0.22b 115.37±6.26b 3.57±0.65b 15.12±1.98 3.81±0.39心功能Ⅳ级 36 0.79±0.32b 112.56±7.82 3.01±0.44b 14.57±1.91 3.60±0.52

表3 CHF患者治疗组与观察组治疗前后甲状腺素水平(±s)

表3 CHF患者治疗组与观察组治疗前后甲状腺素水平(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与观察组治疗后比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

组别 例数 TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)观察组 34 治疗前 1.18±0.26 122.45±7.01 3.13±0.59 15.52±3.31 3.62±0.49治疗后 1.37±0.29a 123.33±6.29 4.51±0.72a 15.78±3.41 3.98±0.51治疗组 34 治疗前 1.14±0.23 119.56±8.02 3.11±0.43 15.53±3.13 3.56±0.43治疗后 1.80±0.51bc 121.33±7.12 5.23±0.61bc 15.92±3.51 3.92±0.44

表4 治疗组与观察组治疗前后心功能及心脏超声指标情况(±s)

表4 治疗组与观察组治疗前后心功能及心脏超声指标情况(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与观察组治疗后比较；cP＜0.05，dP＜ 0.01。

组别 例数 心功能(级) LVEF(%) CO(L/min) LVEDV(ml) LVESV(ml)观察组 34 治疗前 3.23±0.41 34.29±7.12 2.87±0.59 221.43±58.12 158.56±52.13治疗后 2.85±0.37a 38.72±7.01a 3.39±0.62a 189.12±43.13 133.27±51.26治疗组 34 治疗前 3.26±0.43 33.98±7.13 2.78±0.55 223.56±60.12 156.31±49.22治疗后 2.27±0.33bc 46.03±7.67bc 3.91±0.81bc 178.33±55.58ac 121.58±56.28ac

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