超声在乳腺癌术前疗效评价中的应用价值

戴爱云

乳腺癌的研究使其治疗的模式发生根本性的改变，因乳腺癌从一开始就是一种全身性的疾病，其治疗的效果取决于远处微小转移灶的控制，而非局部处理范围的大小，故乳腺癌的手术范围大小不再是预后的决定性因素，全身性的药物治疗的作用日益突出，化疗和内分泌治疗已成为当前确有成效的全身治疗方法［1］。自20世纪80年代以后，乳腺癌治疗已从单纯的手术切除为主，发展为全身性综合治疗。新辅助化疗是全身性综合治疗的一个重要组成部分。区别于以往的术后化疗，新辅助化疗是一种手术前进行的化疗，目的是通过化疗最大限度的减少肿瘤负荷，改善乳腺癌的临床分期，减少肿瘤的侵袭性［2］。

1 对象和方法

2007年5月至2010年1月，在我院住院的乳腺癌患者49例，患者均为女性，年龄34～67岁，平均(49±8.4)岁。经X线摄片、超声检查发现乳腺占位病变，辅助化疗前乳腺肿块均行超声引导下穿刺，组织学、细胞学检查证实为癌。辅助化疗前后对乳腺癌原发灶及腋下淋巴结进行声像图的观察及分析。

选用彩色多普勒超声仪，线阵探头，探头频率5～12 mHz，中心频率10MHz，取样门宽度0.5～1.0mm，应用超声仪内置图文工作站采集各种图像资料，记录各项测量值。同一个患者在化疗前后由同一个医师检查，采用相同的增益条件和探头，在同一切面上进行观察。患者取仰卧位，用直接接触法进行检查，先用二维超声观察乳腺原发灶的大小(选取平行于乳腺腺体平面的最大径作为长径，与长径垂直的平行于腺体平面的最大径为宽径，与长径垂直的垂直于腺体平面的最大径为厚径)、形态、边界、周边强回声带、内部回声、后方回声改变等6项二维指标;然后在彩色多普勒血流显像下观察病灶内及周围彩色血流情况，彩超检查条件均设置在能最大限度地显示低速血流，但无干扰信号的范围内。先观察血流分布情况及丰富程度，寻找血流最丰富的切面，计算血管数目。测量腋窝淋巴结化疗前后大小变化，观察其形态、结构回声及血流情况。

所有数据用SPSS11.5软件包进行统计学分析。各组数据所得结果用表示，采用t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

乳腺癌原发灶肿块经辅助化疗后，除3例消失外，余46例肿块形态不规则者由8例增至31例，周边有强回声带者由18例降至6例，边界清晰者由16例增至36例，肿物内回声偏多者由9例增至30例，1例发生囊性变，6例钙化灶增多，肿块后方回声无改变者由9例增至35例，经χ2检验均有显著性差异(P＜0.01)见表1。

表1 乳腺癌原发灶肿块化疗前后声像图变化(例)

3 讨论

乳腺癌辅助化疗即对局部晚期乳腺癌手术治疗前进行全身性辅助化疗，亦称术前化疗。辅助化疗可以缩小原发灶，减少播散，了解肿瘤对化疗方案的敏感性，可降低乳腺癌TNM分期，以达到提高生存率的目的，在乳腺癌综合治疗中辅助化疗已成为重要环节之一［3］。彩色多普勒超声成像不仅能体现肿瘤形态学特征及血流分布，而且可提供肿瘤血流动力学参数，是监测新辅助化疗疗效的有效影像检查途径，亦为临床手术时机的选择或调整化疗方案提供了有力依据。

3.1 新辅助化疗后原发灶超声图像的改变 形态:化疗后肿块形态较治疗前明显不规则，呈现周边蟹足状变化。乳腺癌大量的滋养血管集中于肿块进展的边缘，并扭曲穿行进入肿瘤内部［4］。当化疗药物随动脉自肿瘤边缘进入肿瘤内部发生作用时，可能由于乳腺癌本身的异质性，如雌激素受体(ER)的状态以及处于不同的细胞分裂周期等，导致对化疗药物的敏感性不同，药物发挥作用的程度及进展也不同，故癌瘤形态多变得更不规则。

边界及周边回声带:周边强回声带均呈现不同程度的变薄或消失，研究表明在肿物周边区域为机体的反应带［5］，其中包括纤维结缔组织增生、肿瘤细胞的增殖、淋巴细胞的浸润、水肿、血管新生等，形成一个边界模糊的混合带，在超声图像中可呈稍强回声边带。化疗过程中随着边缘肿瘤细胞被杀伤，毛刺逐渐变短甚至消失，水肿逐渐减轻，粘连浸润征象有所改观，从而使边带强回声不明显或消失，边界逐渐清晰，这一征象值得重视。

内部及后方回声:新辅助化疗后内部回声偏多的肿块增加，有1例肿块发生囊性变，肿块后方回声无异常的比例增大。结合病理发现肿物内部变性坏死未液化或纤维增生时，回声可增多，逐渐与周围腺体回声接近。有6例病灶内出现钙化点增多。结合病理因为肿瘤细胞出现核肿胀、脂肪性变，继而出现瘤细胞的皱缩、坏死，间质中的淋巴细胞包绕退化性变的瘤细胞，瘤床内的毛细血管肉芽肿变也包绕退化性变的瘤细胞，瘤细胞逐渐退化坏死，细胞数量减少，肿块逐渐缩小。同时可出现瘤细胞坏死后的钙化结节，最后纤维组织和瘢痕形成，瘤细胞完全消失。

以往研究表明，乳腺癌肿块内部动脉流速增高(20cm/s以上)、RI值增高(＞0.77)，与良性肿块相比有显著性差异。其原因是癌肿在生长过程中通过释放肿瘤血管生成因子(turnerangiogenesisfacter，TAF)刺激血管生长，这些新生血管数目多、壁薄、缺乏肌层，形成紊乱动静脉交通。这些特点为肿瘤内部血流增加，血流增快提供了病理解剖学基础。肿瘤细胞增殖较快，组织压力增大，挤压肿瘤内血管，使RI增高。本组49例乳腺癌化疗前肿块内动脉收缩期峰值血流速度CPSV均数为(31.57±18.55)cm/s，阻力指数(RI)均数为(0.79±0.07)。化疗后肿块内动脉收缩期峰值血流速度(PSV)均数为(16.64±7.54)cm/s，阻力指数(RI)均数为(0.65±0.10)。新辅助化疗后乳腺癌肿块PSV及RI与化疗前比较均降低，差异有非常显著性意义(P值均＜0.001)。化疗药物作用于肿瘤细胞，使其变性坏死，在瘤细胞退化坏死及肉芽肿形成过程中，可见到瘤床内中、小动脉的血管内膜炎及血管周围炎，管腔狭窄或闭塞，甚至可见到血栓形成，频谱观察肿瘤内血流速度降低，肿瘤供血不足，进一步促进肿瘤变性坏死，肿瘤内血流信号减少或消失。同时肿瘤质地变软，肿瘤细胞增殖减慢，对肿瘤血管的外压减小，RI降低。因此病灶内血流信号的减少或消失以及PSV、RI值变化，对疗效判断及预后具有重要参考价值。

3.2 新辅助化疗的评估标准 超声观察乳腺癌新辅助化疗后原发灶体积多显著缩小，形态变得更不规则，周边声带可消失，边界多更清晰，肿物内回声增多，可有囊性变，钙化灶可增多，后方回声倾向正常;彩色多普勒检测原发灶内血流减少甚至消失，PSV、RI值下降;淋巴结体积缩小，血流减少。以上这些超声变化为超声评价新辅助化疗疗效提供了简便、安全、准确的疗效观察指标。

［1］王明俊，李汝权，史海安.乳腺癌的药物治疗进展.临床外科杂志，2000，8(5):306-308.

［2］荣雪余，姜玉新.超声在乳腺肿瘤中的作用.中华超声影像学杂志，2000，9(5):317

［3］吴秀花，施燕芸.乳腺浸润性导管癌的高频彩色多普勒超声诊断分析.中国超声诊断杂志，2006，7(12):908-910.

［4］王艳滨，陈敏华，张晖，等.乳腺癌新辅助化疗前后声像图变化的意义.中华超声影像学杂志，2000，9(8):471-474.

［5］张龙方，李群，段云友，等，乳腺癌腋窝淋巴结转移超声表现与病理对照，中国医学影像技术，2002，18(6):5712-5721.