外伤性颈内动脉海绵窦瘘球囊封堵术140例

薛绛宇 李天晓 王子亮 白卫星 李立 李钊硕

外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)指由外伤造成颈内动脉海绵窦段主干或分支破裂，与海绵窦之间形成异常动静脉沟通，出现特异性的眼部征象及颅内杂音。可脱性球囊封堵术已成为治疗TCCF的首选。我科从2000年8月至2010年5月采用新型可脱性金球囊（BALT EXTRUSION，法国）封堵治疗颈内动脉海绵窦瘘例，取得了较好的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 临床资料 本组男119例，女21例；年龄24～67岁，平均30.5岁。外伤至入院时间3d～3年，平均4个月；外伤后出现症状时间1～30d，平均5.6d；住院天数7～330d，平均11d。

1.2 影像学检查 本组均伴眼上静脉引流，混合引流中以眼上静脉+岩上下窦+海绵间窦最多见，共60例；眼上静脉+岩上下窦57例；其他23例。瘘口位于右侧75例，左侧62例，双侧3例。临床分型中合并颈外动脉供血的非直接型CCF不在此病例组中讨论。

1.3 治疗方法 多数病例采用局麻或神经安定麻醉，不能配合的病例实行全身麻醉并全身肝素化。用Seldinger法行股动脉穿刺、插管，必要时行双侧股动脉穿刺插管，置入8F导引导管。先行全脑DSA，了解瘘口位置、静脉引流方向、脑盗血、分流及代偿情况。用可脱性球囊或微弹簧圈栓塞，直至瘘口闭塞。必要时闭塞患侧颈内动脉，闭塞前均行压颈训练及球囊闭塞实验。

1.4 随访内容 ①以临床症状恢复情况为主要内容，包括：a.眼外观是否恢复正常，病眼突出是否回缩，球结膜充血、水肿是否消退；b.颅内血管杂音消失或减轻的时间，是立即消失或先减轻再消失；c.眼球活动障碍术后多长时间恢复；d.视力下降于栓塞后多长时间恢复，恢复程度如何；e.有否头痛、鼻出血与其他不适。②影像学检查。③DSA检查。

1.5 TCCF痊愈标准 颅内隆隆样血管杂音及搏动性突眼消失，球结膜充血、水肿逐渐消退，眼球活动受限及视力下降逐步恢复。

2 结果

本组140例病人中有126例治疗后痊愈，颈内动脉保留115例。124例病人术前有颅内杂音，术后立即消失122例；另2例杂音明显减轻，3个月后消失，复查全脑DSA证实瘘口消失。球结膜充血、水肿116例中112例于栓塞后2周内消失，4例于2周后消失。眼球活动受限90例中75例于6个月内恢复，13例于1年内恢复，2例于栓塞1年后恢复。视力下降67例中3个月内恢复47例，6个月内恢复18例，1年内恢复2例。3例失明病人于1年后视力恢复至0.3～0.6。3例上睑下垂者中2例栓塞1周后明显好转，3个月后基本恢复正常；另1例6个月后恢复正常。术后3～24个月行MRA检查40例，术后1～20个月行颅脑CT检查33例，均未见异常。术后6个月行DSA复查10例，未见复发。经第1次栓塞后复发15例，复发时间2～30d，平均18d；经再次栓塞后均治愈。

A：术前侧位 B：术前侧位（放大）C:栓塞后正位(动脉期) D：栓塞后侧位（毛细血管期）

典型病例：

1.男性，46岁，外伤后眼球突出、颅内杂音1月余，DSA示：右颈内动脉海绵窦瘘。压颈试验效果欠佳。来我院行球囊介入栓塞术。术后恢复良好。颈内动脉保持通畅。

2.男，26岁，外伤后突眼颅内杂音2月余，鼻腔溢液1月余。外院行球囊封堵治疗后仍未缓解，来我院后鼻出血3天，急诊行球囊介入治疗。术后恢复良好。颈内动脉闭塞。

3 讨论

外伤引起CCF占75%以上，如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤；本文140例有明显的外伤史；医源性创伤如开颅手术或三叉神经痛射频治疗等。不同的病因会导致治疗过程和效果的不同，如脑外伤颅底骨折引起者，易造成球囊破裂，使栓塞失败或增加治疗难度，解决的办法如下：准确地判定瘘口的位置；充盈球囊时不要用力过猛；球囊充盈造影剂不要过量；采用多枚球囊治疗。

脑血管造影能为血管内治疗提供全面信息。但应与其他原因引起的突眼相鉴别：如突眼性甲状腺肿、眶内肿瘤、眶内血管性肿瘤、海绵窦血栓形成、脑膜膨出等。外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断较易，但对瘘口类型和部位的确定却不简单，从治疗的角度看，诊断的目的和要求还应包括瘘口的部位、大小、盗血程度、瘘口供血来源、脑底动脉环（Willis Circle）情况及静脉引流方向等，便于选择适当的治疗方法。因此，常须采用股动脉插管行全脑选择性血管造影，除了对患侧颈内、颈外动脉造影之外，还要在压迫患侧颈动脉，暂时阻断血流的情况下，拍摄对侧颈内动脉和椎动脉造影像。在患侧颈内动脉造影像上，只见海绵窦内一团造影剂阴影，远端脑血管充盈较差，瘘口的确切部位难以确定。采用椎动脉造影时压迫患侧颈动脉，使造影剂由后交通支逆行经颈内动脉海绵窦瘘口溢出，则往往清晰可见。同时行健侧颈内动脉造影也可了解Willis环是否完整，估计脑动脉代偿情况，有助于判断患侧颈内动脉血流是否可以中断。另外，通过选择性颈外动脉造影能显示有无颈内动脉的分支与海绵窦底部脑膜中动脉、脑膜副动脉及咽升动脉相吻合，形成颈外动脉供血[1-4]。

CCF的治疗目的在于保护视力、消除杂音、使眼球回缩、防止脑缺血或出血。一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈[5]。

栓塞过程中容易遇见的问题（1）假性动脉瘤：应同时进行GDC栓塞，治疗前要做好充分的准备。（2）球囊早泄：术后病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脱：在充盈球囊或回抽造影及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化。与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。（4）颈内动脉闭塞：迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果[6-7]。

栓塞术中术后常可见到的并发症及其处理。（1）穿刺部位血肿，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，避免此类事情的发生；（2）脑神经瘫痪；（3）假性动脉瘤，CCF治疗后定期造影复查是有必要的；（4）球囊早脱脑梗死。（5）脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3～5天症状缓解[8]。

该组病例总结的均是A型病变CCF，均采用了单纯球囊栓塞。本组140例病人中有126例治疗后痊愈，治愈率占90%，14例临床症状体征明显改善，115例颈内动脉得以保留，占82.1%，其结果与其他研究结果相当。

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