不明原因复发性流产孕早期免疫治疗疗效观察

叶恒君 钟春华 周玉玲 莫丽芳 余钻控

复发性流产中50%左右患者不存在染色体、解剖、内分泌、自身免疫异常和生殖道感染等常见病因,临床上称为原因不明复发性流产(unexp lained RSA,URSA)。现国内外多采用丈夫或无关第三者淋巴细胞进行主动免疫治疗URSA,疗效较显著。传统免疫治疗的方法是在孕前开始治疗,封闭抗体转阳性后再受孕。而孕后治疗的疗效报道甚少,本文将61例原因不明复发性流产患者分为孕前治疗和孕后治疗两组,探讨孕前及孕后实施免疫治疗对治疗效果的不同影响，治疗前后运用流式细胞仪测定患者体内封闭抗体水平。报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 全部病例来自2007年1月～2009年6月来我院治疗的有2次或2次以上自然流产史、无活产、死产、死胎史的早期流产患者61例,分为两组,孕前组38例,孕后组23例,年龄22～43(29.38±3.41)岁。流产次数2～9(2.53±1.92)次。夫妇染色体核型分析正常;胚胎染色体核型分析正常;无生殖道畸形;内分泌检查正常;自身抗体检测结果为阴性:包括抗心磷脂抗体(anticardiolip in antibodies,ACA)和抗核抗体(anti nuclear antibodies,ANA)等检测均阴性;无弓形虫、巨细胞病毒等感染; 运用流式细胞仪分析提示封闭抗体缺乏[1]。

1.2 治疗方法 首先排除供血者有传染病(经血传播的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等疾病)。抽取供者外周静脉血18ml,常规分离淋巴细胞,生理盐水洗涤3次,配成淋巴细胞悬液2ml,含淋巴细胞每次免疫淋巴细胞总数为20×106～40×106。于患者前臂内侧分6点皮内注射。

1.3 治疗次数 孕前组为计划妊娠前3个月开始治疗,每次间隔3周,3次为一疗程。第一疗程结束后2周复查封闭抗体，转阳者鼓励患者在3个月内妊娠,如获妊娠则再进行1个疗程。如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免疫。孕后组在怀孕后5～7周即治疗,每次间隔2周,免疫治疗直至怀孕12～16周,B超检查提示胎儿发育正常后停用。

1.4 实验检测 治疗前后,以流式细胞仪检测患者免疫功能。检测CD3、CD4、CD8细胞比例,计算封闭效率[1]。

1.5 统计学方法 两组间成功率比较应用x2检验及配对Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 孕前组患者经免疫治疗后31例妊娠成功，5例再次流产，有效率为83.87%；孕后组患者8例再次流产，有效率为75.76%；两者比较x2=0.650，P=0.539，无显著性差异，孕后治疗对疗效无显著性影响。

2.2 两组免疫治疗前后患者体内封闭抗体水平变化,见表1及表2。

表1 孕前组免疫治疗前后封闭抗体水平比较(±s,%)

表1 孕前组免疫治疗前后封闭抗体水平比较(±s,%)

?组别 例数 封闭抗体CD3 CD4 CD8治疗前 26 -1.51±0.22 -1.28±0.32 -0.93±0.15治疗后 26 1.03±0.37 1.02±0.15 0.75±0.13 Z值 -3.696 -2.799 -3.303 P 0.000 0.005 0.001

表2 孕后组免疫治疗前后封闭抗体水平比较(±s,%)

表2 孕后组免疫治疗前后封闭抗体水平比较(±s,%)

经统计学处理,两组淋巴细胞免疫治疗后URSA患者体内封闭抗体(CD3、CD4、CD8)均较治疗前有明显提高，但治疗前或治疗后两组封闭抗体水平比较差异均无统计学意义。

3 讨论

3.1 封闭抗体与妊娠的关系 近代生殖免疫研究表明,妊娠相当于同种异体移植,胎儿所携带的父系抗原刺激母体免疫系统,产生免疫应答,在母-胎免疫微环境中,有许多免疫因素参与这种免疫调节作用[2-3]。越来越多的证据提示,封闭抗体缺乏可以导致URSA的发生。正常生育妇女体内存在一定水平的封闭抗体,在妊娠期间,这种抗体可以与母胎界面上来自父方的抗原相结合,而使胎儿不能被母体免疫系统识别,免受母体免疫系统的攻击。URSA患者体内缺乏抗配偶CD3、CD4和CD8等抗原的封闭抗体,致使母体对胚胎的免疫保护作用低于对胚胎的免疫损伤作用,胚胎最终因遭受免疫排斥而发生流产。

3.2 淋巴细胞免疫治疗的效果 对封闭抗体缺乏的URSA患者应用淋巴细胞免疫治疗,已有较多文献报道[4],其治疗目的是增加URSA患者体内封闭抗体水平,使再次妊娠得以成功。本文对71例URSA患者进行免疫治疗后,孕前组及孕后组封闭抗体水平均有了显著提高,且治疗前或治疗后两组封闭抗体水平均无统计学意义。本文中两组患者治疗总有效率79.27%,与文献相符[5]。升高的封闭抗体主要作用于母胎界面局部,从而发挥保护胎儿胎盘单位的作用,防止胚胎父系原被母体免疫系统识别和杀伤,妊娠得以维持。

3.3 目前,对URSA患者采用主动免疫治疗的有效得到了认可[6]。但是, 其治疗方案尚不统一, 多有利弊, 如对免疫原, 免疫治疗时间, 免疫治疗次数报道不一。主动免疫治疗的效果除与病因的排除有关外,还受许多因素的影响,本文只针对治疗时机这一个方面探讨。孕前组成功的26例中,有12例孕前孕后共治疗5次,7例共治疗6次,4例共治疗7次，3例共治疗8次;孕后组治疗的23例中,7例治疗3次,6例治疗4次，5例治疗5次。两组比较,孕后组治疗次数少于孕前组。对怀孕患者的治疗,时间越早效果越好,本疗法治疗时间为妊娠后5～7周,治疗时间距妊娠时间较短,便于治疗后随访及妊娠的监测,保证资料的完整性,达到了快捷、方便的目的,优于以往妊娠前治疗法，有重要的临床意义和应用价值。但本研究病例数较少，尚需进一步总结临床资料。

[1]孟庆勇,林萍,王鸣.反复自然流产患者体内封闭抗体的流式细胞仪检测[J].中华医药杂志,2003,3(1):46-48.

[2]Hunt JS,Petroff MG,Bumett TG.Uterine leukocytes:key players in pregnancy[J].Semin Cell Dev BIOL,2000,21:55.

[3]Hunt JS,Jadhav L,Chu W,et al.Soluble HLA-Gcirculates in maternal blood during pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2000,183:682-688.

[4]Takakuna K,Goto S,Husegana I.Result of immuanotherapy on patients with unexplained recurrent abortion:A beneficial treatment for patients with negative blocking antibodies[J].AmJ Reprod Immunol,1990,23:37.

[5]张世训.注射丈夫的淋巴细胞治疗原因不明的流产[J].中国输血杂志,1989,2(4):169-171.

[6]Ramho rst R,A griello E.Is the paternal monouclearcells’immunizat ion a successful t reatment fo rrecurrent spontaneous abo rt ion?[J].Am J Rep rodImmuno l,2000,44(3):129.