吞咽治疗仪联合肠内营养治疗卒中后延髓麻痹吞咽障碍的临床研究

吴邦理 刘博 刘杰 侯玉清

延髓麻痹也称为球麻痹，是常见的咽喉肌和舌肌麻痹综合征，可由于舌咽、迷走和舌下神经及核的下运动神经元病变以及双侧皮质延髓束或广泛性皮质损害所致。吞咽障碍是延髓麻痹的主要特征之一。急性脑卒中后患者常出现延髓麻痹，吞咽障碍发生率高达22% ～65%［1］。卒中后吞咽障碍多有不同程度的食物误吸或残留，不仅增加肺部感染的发生率，更为重要的是显著影响患者的营养状况，导致全身免疫力下降神经功能恢复缓慢。吞咽障碍可使患者处于脱水状态，增加脑卒中的严重程度，甚至导致新发卒中等。目前药物治疗尚无满意疗效，近3年来我们对延髓麻痹患者给予吞咽治疗仪联合肠内营养支持治疗取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2007年8月至2010年5月淄博市第一医院神经内科脑卒中伴延髓麻痹吞咽障碍的住院患者共106例。

1.1.1 病例入选标准 ①入选病例均经头颅CT和/或MRI检查确诊，符合1995年全国第四届脑血管病诊断要点［2］;②患者均有饮水呛咳、进食困难等吞咽障碍临床表现;③病情稳定，神志清醒，能理解和执行治疗人员的简单指令，能配合治疗。

1.1.2 排除标准 ①短暂性脑缺血发作、原发性蛛网膜下腔出血者;②伴有血液系统疾病者;③伴有严重心、肝、肾疾病;④伴有免疫系统疾病者;⑤智力低下，有精神症状不能配合治疗者。

1.1.3 分组 所有病例按入院顺序随机分为4组，分别为对照组26例、治疗仪组26例、肠内营养组27例及联合治疗组27例。各组患者年龄、性别、病程、脑卒中类型、病灶分布及开始治疗的时间等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 疗效评估方法 所有患者于治疗前及治疗后21 d分别对患者吞咽功能进行评定，均由同一医师及理疗师完成。采用日本洼田俊夫饮水试验和日本才藤荣一的反复唾液吞咽测试法进行评定。患者取坐位，饮温水30 ml观察全部饮水状况及时间。评价标准:1级:能1次(5 s内)饮完，无呛咳及停顿;2级:1次饮完，但超过5 s，或分2次饮完，并无呛咳及停顿;3级:能1次饮完，但有呛咳;4级:需分2次饮完，但有呛咳;5级:有呛咳，全部饮完有困难。饮水试验临床疗效判定标准如下:无效-治疗前后无得分或无等级变化;有效-吞咽障碍明显改善，吞咽能力评定吞咽分级提高l级，吞咽困难亚量表增加1个级别得分;显效-吞咽能力评定吞咽障碍缓解2级，或接近正常，吞咽困难亚量表增加2个级别得分。并观察记录30 s期间内经触诊后确认的喉结及舌骨越过手指向前方移动的吞咽次数。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 各组患者均给予脑卒中常规药物治疗及入院48 h内留置鼻饲管，鼻饲营养师指导下配制的匀浆流质饮食。流食内容包括牛奶、豆浆、蔬菜汁、鸡蛋羹等，每3～6 h鼻饲注入1次，鼻饲量由少到多，根据患者耐受情况逐渐增加至1500～2000 ml/d。

1.3.2 吞咽治疗仪治疗 治疗仪组患者在常规治疗的基础上，增加德国菲兹曼医用电子公司生产的Vocastim吞咽治疗仪治疗。具体方法:先把2个电极中的正极放在第7颈椎处，负极放在颌下与环状软骨之间，固定好电极片，每次安放电极前应对皮肤进行清洁处理。准备好之后启动治疗仪开始诊断，先采用方波脉冲刺激后得出一个数值A，采用三角型波脉冲刺激再得出一个数值B，通过公式α=B/A得到α的准确值，推断出患者吞咽肌群损伤的程度。接着根据菜单选择T/R低频刺激，刺激时间(T)为1 s，休息时间(R)为3 s，电流强度因人而异，以患者适应并能见到吞咽动作为最佳，刺激同时嘱患者配合做吞咽动作。治疗中应注意电流强度不宜过强，以免患者出现不适，导致喉部痉挛。电极放置时应沿颈部中线双侧垂直排列，不要向旁侧过远放置电极，以免电流刺激颈动脉窦。每次治疗时间为20 min，2次/d。

1.3.3 肠内营养治疗 肠内营养组在常规治疗的基础上入院48 h内留置鼻饲管，鼻饲肠内营养制剂选用瑞高(Fresubin 750 MCT，华瑞制药生产)，营养液12～24 h持续输注，起始滴速为20～30 ml/h，逐渐增至80～100 ml/h。营养液从500 ml/d起，逐渐增加至1000～2000 ml/d，直至达到患者的需要量。

1.3.4 综合治疗 联合治疗组则是在常规治疗的基础上，增加吞咽治疗仪治疗并同时给予肠内营养液支持治疗，治疗方法同前。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0版统计学软件进行统计分析，本研究所得计量资料以均数±标准差()表示，计数资料以频数表示，组间比较采用t检验及疗效比较采用Wilconxon秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者经21 d治疗后的洼田俊夫饮水试验评定结果详见表2，表中数据显示，联合治疗组经治疗后痊愈患者共有8例，显效患者共有11例，有效患者共有6例，无效患者共有2例;治疗仪组治疗后痊愈患者共有5例，显效患者共有7例，有效患者共有8例，无效患者共有6例;肠内营养组经治疗后痊愈患者共有3例，显效患者共有5例，有效患者共有10例，无效患者共有9例;对照组经治疗后痊愈患者共有1例，显效患者共有4例，有效患者共有8例，无效患者共有13例。各组患者吞咽功能疗效顺序如下:联合治疗组＞治疗仪组＞肠内营养组＞对照组，联合治疗组患者饮水功能好转例数明显多于对照组，临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 4组患者治疗后吞咽功能临床疗效比较(例)

2.2 4组患者经21 d治疗前、后日本才藤荣一的反复唾液吞咽评定结果详见表3，联合治疗组经治疗后反复唾液吞咽次数为3次及以上的患者数量分别有12，10例，3次以下共有5例;而对照组经治疗后反复唾液吞咽次数为3次及以上的患者数量分别有8，4例，3次以下共有14例。4组患者治疗后测试结果差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表3 4组患者治疗前、后反复唾液吞咽次数比较(例)

3 讨论

吞咽障碍是急性脑卒中常见并发症之一，发生率高达27% ～50%［3，4］，并导致患者早期出现误吸、肺部感染、营养状况急剧恶化，进而影响患者的神经功能恢复，增加不良预后。脑卒中所致吞咽障碍主要是由于舌咽、迷走和舌下神经核或核下性损害产生的真性延髓麻痹及双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性延髓麻痹，临床以假性延髓麻痹更为常见。正常吞咽动作分先行期、准备期、口腔期、咽期和食管期5个时相。延髓麻痹患者的吞咽障碍主要发生在口咽期，表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，由于喉部抬高不够，误咽症状突出。脑卒中后机体易处于应激状态，主要表现为:能量消耗及分解代谢增加、尿氮排出增加、胃肠功能低下［5，6］。急性脑卒中合并吞咽障碍的患者蛋白质及热量摄入不足，是导致患者营养状况恶化的主要原因。营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素［7］。直接或间接影响患者卒中后神经功能和生活能力的恢复。目前临床针对吞咽障碍的传统治疗多以吞咽功能训练为主，由于这些方法对患者的配合程度要求较高，患者对这些治疗的依丛性较差，因此大部分患者疗效并不理想。临床上对于急性脑卒中伴吞咽障碍患者多给予鼻饲由营养师指导下配制的流质饮食，采用注射器经鼻饲管内大量分次注入，配制流质饮食的热量、营养成分不易控制，不能为患者提供全面的营养需要，而且鼻饲采用大剂量分次注入法，不利于患者胃肠的吸收和利用，亦不利于卒中急性期的胃肠功能紊乱的生理性恢复。本研究在常规治疗的基础上加用吞咽治疗仪治疗，利用一定强度的电流通过预设的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。其发放的低频脉冲电流既对喉返神经，舌下神经，舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，从而加强吞咽肌群的运动，缓解肌废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。本研究同时给予卒中并吞咽障碍的患者早期肠内营养支持治疗，改善其营养状况，增强免疫力，提高对疾病和治疗的耐受性。阻止进行性蛋白质和热量的消耗，改善负氮平衡，调整和改善代谢状况，减少并发症的发生，促进神经功能恢复，缩短病程，降低死亡率。本研究结果表明除对照组患者以外，其他各组患者吞咽功能评分均较治疗前显著改善，临床疗效与对照组相比有显著差异(P＜0.01);各组患者治疗后反复唾液吞咽次数比较有显著差异(P＜0.01);对本研究结果进一步分析发现，各组患者吞咽功能疗效顺序如下:联合治疗组＞治疗仪组＞肠内营养组＞对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

我们初步研究显示，吞咽治疗仪治疗卒中后延髓麻痹所致吞咽障碍疗效肯定。该治疗简便、易操作、无创伤、对患者的配合程度要求较低、无明显不良反应，同时联用肠内营养支持治疗具有协同效应，能更进一步提高临床疗效，促进患者吞咽功能恢复，为卒中后吞咽障碍的患者提供了一种较为理想的治疗途径。

［1］Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients.Stroke，2003，34(5):1252-1257.

［2］1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.通过各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志.1996，29:379.

［3］Gordon C，Hewer RL，Wade DT.Dysphagia in acute stroke.Br Med J(Clin Res Ed)，1987，295(6595):411-414.

［4］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications.Stroke，2005，36(12):2756-2763.

［5］Dennis M.Nutrition after stroke.Br Med Bull.2000，56(2):466-475.

［6］Poels BJ，Brinkman-Zijlker HG，Dijkstra PU，et al.Malnutrition，eating difficulties and feeding dependence in a stroke rehabilitation centre.Disabil Rehabil，2006，28(10):637-643.

［7］Dennis M，Lewis S，Cranswick G，et al.FOOD Trial Collaboration.FOOD:a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke.Health Technol Assess，2006，10(2):iii-iv，ix-x，1-120.