两种麻醉方法用于纤维支气管镜检查的临床效果观察

孙华启

(河南省开封市结核病医院呼吸科 河南开封 475003)

纤维支气管镜检查(简称纤支镜)有一定的痛苦和风险,良好的麻醉是纤支镜检查得以顺利进行的基本条件,不当的麻醉可以引起严重并发症,甚至造成死亡[1]。近年来国内不少医院开始尝试静脉麻醉下行纤支镜检查,但经验不多。对静脉麻醉的患者是否还需要加用局部麻醉的相关文献较少。我们采用随机、平行、对照的方法对我院126例经纤支镜检查的患者进行研究,探讨纤支镜检查时静脉麻醉常规加用局部麻醉能否进一步改善麻醉效果,提高安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院呼吸科2006年1月至2009年1月住院患者126例,分为异丙酚静脉麻醉加利多卡因局部麻醉组(A组)和单用异丙酚静脉麻醉组(B组)。A组63例,男44例,女19例,年龄15～80岁,平均(44.4±18.6)岁。B组63例,男44例,女19例,年龄12～79岁,平均(46.7±19.9)岁。患者均签署知情同意书。

2组患者术前常规行X线胸片或胸部CT、心电图及凝血指标,乙肝、梅毒、HIV检查,详细了解有无严重心肺疾病,脑血管意外、癫痫史。术前禁食、禁饮4h,术前30min肌内注射阿托品0.5mg。建立静脉通道,准备多功能监护仪,按照静脉麻醉的要求准备必需的药品和设备。

1.2 麻醉方法

A组麻醉方法:常规2%利多卡因5ml高频射流雾化吸入后,再缓慢静脉推注异丙酚1～2mg/kg,待睫毛反射消失后行纤支镜检查,若术中患者反应强烈,则在进镜后于声门处滴2%利多卡因2mL,并根据需要在气管、支气管内滴2%利多卡因2mL/次(不超过3次),术中酌情追加异丙酚。B组麻醉方法:缓慢静脉推注异丙酚1～2mg/kg,待睫毛反射消失后行纤支镜检查,术中酌情追加异丙酚。

1.3 观察项目

纪录患者术中剧烈呛咳次数(连续刺激性咳嗽超过5次,伴随肢体明显抖动,甚至躯体有离开检查床的趋势;因咳嗽发生发绀或原有发绀明显加重,SaO2咳嗽前后降低超过10%),一般次数(未达到剧烈呛咳的咳嗽)、短暂呼吸抑制次数(呼吸短暂停止超过5s),纪录每例患者的异丙酚用量(观察不同年龄段用量,总量以ml/kg表示),用多功能监护仪连续监测SaO2、血压、脉膊、呼吸频率的变化情况,并计算各项指标的波动值(麻醉开始到检查结束过程中各对应项最大值与最小值差的绝对值),询问患者苏醒后的感觉(问卷形式,患者苏醒30min后开始询问,包括咽喉部不适,胸部不适、胸痛、乏力及头晕)。

1.4 统计学处理

2 结果

(1)2组患者检查前的各项指标:A组SaO2为(94.3±2.2)%,收缩压为(34.8±14.0)mmHg,舒张压为(80.9±6.5)mmHg,心率为(79.6±6.6)次/min,呼吸为(18.6±1.2)次/min;B组上述指标分别为(93.4±2.8)%,(31.9±15.2)mmHg,(78.7±7.3)mmHg,(82.3±9.5)次/min,及(17.0±2.5)次/min。

(2)A组患者的剧烈呛咳为9例(15.0%),B组为30例(48.4%),两组比较差异有统计学意义(χ2=32.734,P＜0.01)。短暂呼吸抑制次数A组3次(5.5%),B组为17次(27.0%),2组比较差异有统计学意义(χ2=21.475,P＜0.05);一般咳嗽次数A组46次(73.2%),B组52次(82.5%),2组比较差异无统计学意义(χ2=3.082,P＞0.05)。

表1 异丙酚用量(mg/kg,±S)

表1 异丙酚用量(mg/kg,±S)

注:A组为静脉麻醉加局部麻醉组,B组为静脉麻醉组

2.3 异丙酚用量

A组各年龄段与对应的B组各年龄段比较,异丙酚用量减少,差异有统计学意义(P均＜0.01),见表1。

2.4 呼吸循环功能的变化

术前、术后的SaO2,收缩压、舒张压、心率和呼吸的差值A组分别为(4.9±2.6)%、(14.3±6.2)mmHg、(10.0±6.4)mmHg、(10.7±2.7)次/min及(3.2±1.9)次/min;B组分别为(12.2±9.7)%、(15.6±5.7)mmHg、(9.2±5.1)mmHg、(12.8±2.0)次/min和(4.2±1.1)次/min。A组血氧饱和度的波动小于B组,2组比较差异有统计学意义(t=9.4597,P＜0.05)。B组在检查时2例患者因剧烈呛咳后血氧饱和度曾降至50%～60%,暂停检查及吸氧后才逐渐回升至90%以上,后加大异丙酚用量才完成检查。

2.5 患者苏醒30min后进行询问,咽喉部不适,胸部不适、胸痛、乏力和头晕A组为11例(18.1%)、9例(15.0%)、3例(5.5%)及39例(61.4%),B组分别为28例(45.2%)、25例(39.7%)、15例(24.6%)和44例(69.8%)。2组均完成纤支镜检查,A组咽喉不适、胸部不适、胸痛发生率较B组低,2组比较差异有统计学意义(χ2分别为21.527,19.489和18.06,P均＜0.05);乏力及头晕的发生率差异无统计学意义(χ2=1.989,P＞0.05)。

3 讨论

纤支镜检查为一种侵入性检查手段尚不能被大多数患者接受[2]。因局部麻醉效果的局限性,且患者是在清醒状态下接受检查,当纤支镜进入声门及声门以下气管时,患者易出现咳嗽、气憋、感觉极不舒服,尤其是咽部慢性炎症的患者粘膜表面麻醉不满意[3],部分患者的检查难以进行[4]。此外,由于恐惧紧张,易诱发心血管事件等并发症,其发生率约为0.13%,较严重并发症的发生率约为为0.11%,致死率为0.10%[5]。局部麻醉严重的毒性反应可致死,发生率为0.10%～0.11%[6]。静脉麻醉缓解了患者在局部麻醉时产生的恐惧和痛苦感,解决了部分患者镜检时配合不好的问题,所以开展静脉麻醉下纤支镜检查有其必要性。

近年来,异丙酚是纤支镜检查时应用广泛的静脉麻醉药。我们在开展异丙酚静脉麻醉下纤支镜检查中发现术中部分患者仍有剧烈呛咳、短暂呼吸抑制等,甚至影响手术操作,延长手术时间,且术后患者易发生咽喉部不适、胸部不适、胸痛等反应。麻醉的目的之一是减少术中患者的剧烈呛咳,因剧烈呛咳影响操作,易造成漏诊且影响肺通气功能,可导致血氧饱和度急剧下降,导致胸腔压和颅内压改变,增加发生心、脑血管事件的可能性。本研究结果显示,加用异丙酚后纤支镜进入气道后呛咳仍明显,提示对咳嗽反射无明显抑制作用,与文献报道结果一致[6]。气道粘膜麻醉中利多卡因是最安全的局部用药,起效时间短,雾化吸入能够产生较深的麻醉效果[7],本研究结果显示静脉麻醉加局部麻醉效果优于单用异丙酚静脉麻醉。静脉麻醉的安全性与用药量相关,异丙酚麻醉诱导可引起与剂量相关的呼吸抑制及短暂性呼吸暂停[8],降低呼吸频率、潮气量及中枢对二氧化碳潴留和低氧血症的反应,术中要加强呼吸道管理,确保辅助呼吸。另外,异丙酚还可导致心动过缓、心律不齐,甚至心力衰竭[9],故其剂量和输注速率应按个体情况和临床需要进行调节,以减少对循环、呼吸的影响,但麻醉维持时间可适当延长,以防活检,退镜时发生不测[10]。

本研究结果显示,B组有些患者术中出现剧烈呛咳,不得不追加异丙酚用量,有少数患者发生短暂性呼吸抑制;A组常规加用利多卡因雾化吸入、声门和气道内滴药后,术中剧烈呛咳次数显著减少,异丙酚用量显著减少,短暂性呼吸抑制和心律不齐发生率也减少,提高了检查的安全性。

A组血氧饱和度的波动也明显小于B组,与局部麻醉改善呛咳、屏气等气道反应有关,静脉麻醉加用局部麻醉可减少异丙酚用量,减低其对呼吸的抑制。血压变化不明显,可能与剧烈咳嗽、缺氧等所致血压升高与相对大剂量的异丙酚降压作用相抵消有关。本研究结果显示A组患者咽喉不适、胸部不适、胸痛发生率较B组显著降低,可能与局部麻醉后操作时间缩短,同时抑制剧烈咳嗽,减少支气管镜碰撞及摩擦支气管粘膜有关。

[1]张珍祥.纤维支气管镜临床应用指南之我见[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23:1331.

[2]倪健,董竞成.纤维支气管镜在支气管哮喘中的应用[J].中国内镜杂志,2000,6(2):19～21.

[3]周鹏,赵秋生,张冈冈,等.异丙酚麻醉在镜检及支气管介入治疗中的应用[J].中国肿瘤临床,2001,28:623～626.

[4]许靖,郑铨.丙泊酚伍用芬太尼麻醉用于门诊胃镜检查术[J].临床麻醉学杂志,2001,17:567～568.

[5]中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31:14～17.

[6]柳仓生,马保章,马景良,等.无痛性纤维支气管镜检查初探[J].中国内镜杂志,2002,8:46.

[7]瞿长春,张志广,王世平.异丙酚用于无痛性纤维支气管镜检查的临床观察[J].实用医学杂志,2004,20:829.

[8]孙增勤.新编麻醉药物实用手册[M].北京:军事医学科学出版社,2007:66.

[9]杨藻宸.药理学和药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2000:531.

[10]周瑞仁,卢杰夫,蒙建栋,等.异丙酚、芬太尼、东莨菪碱复合麻醉在消化内镜中的应用效果观察[J].广西医学,2004,26:650～653.