17例胎盘早剥误漏诊及妊娠结局分析

潘莲花

(广西壮族自治区崇左市人民医院妇产科 广西崇左 532200)

妊娠>20周或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥(PA)[1],发生率0.46%～2.14%[2],胎盘早剥为妊娠中晚期的一种严重并发症,其起病急、进展快,如诊断处理不及时,可威胁母婴生命。本文对我院2004年1月至2008年12月间产前未确诊而产后证实为胎盘早剥的17例病例进行回顾性分析,探讨PA的误漏诊原因,以降低围生儿病死率,提高产科质量。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年1月至2008年12月本院分娩6523人次,活产数6602例,发生PA56例,本组PA发生率为0.86%,产前未确诊而产后证实为胎盘早剥的17例,漏诊率为30.35%,其中年龄19～36岁,平均28岁;初产妇11例,经产妇6例,孕32～39周(孕龄>34周)15例,剖宫产13例,阴道分娩4例,重型早剥5例,轻型早剥12例,均在产后见胎盘有剥离面。

1.2 发病诱因

无任何诱因8例,占47.05%,妊娠期高血压疾病2例,双胎妊娠1例,臀位2例,羊水过多1例,宫缩过强3例。

1.3 临床表现

3例以腹痛、先兆早产入院保胎;3例出现腹胀、腰部不适而入院待产,1例因腹痛、死胎入院,4例宫口近开全急诊入院即自然分娩;4例轻微腹痛、见红入院待产,CST示频发晚期减速,以胎窘行剖宫产,2例在催产素滴注引产过程中出现血性羊水急行剖宫产术。

1.4 产前B超检查情况

5例B超胎盘声像图未见异常,入院后亦未再次复查B超,3例B超胎盘声像图未见异常,5例已进入产程而未行B超检查。2例提示胎盘局部增厚,回声呈不均质增强回声或低回声紊乱区。2例胎盘与子宫壁间出现形态不规则的液性暗区或低回声区,内见光斑和光点。

2 结果

2.1 产妇预后

产后出血8例,伴失血性休克5例,产后DIC1例,子宫卒中2例,经处理无效行子宫切除术1例,无一例孕产妇死亡,各型胎盘早剥对产妇的预后见表1。

2.2 围产儿预后

本组死胎2例,新生儿轻度窒息4例,新生儿重度窒息4例,新生儿死亡2例,围产儿死亡率23.5%。各型胎盘早剥对围产儿的预后见表2。

3 讨论

3.1 胎盘早剥误漏诊原因分析

(1)临床症状不典型。误漏诊病例多表现为症状及体征不典型,且医务人员对不典型胎盘早剥警惕性不高,对少量阴道出血、腹痛及腰痛等不典型症状不够重视,体查不够细致,忽略了胎盘早剥患者大部分存在局部压痛病灶等特点,本资料有3例出现腹胀、腰部不适入院,入院后未引起足够的重视,体征明显时方考虑胎盘早剥,而对无原因的早产,未引起足够的重视,当抑制宫缩无效时,或有轻微胎心音和胎心监护改变时,特别是基线变异差时,未考虑胎盘早剥可能[3],本资料有1例入院拟诊先兆早产予保胎治疗,腹痛不缓解,出现子宫张力增高,胎心音消失,B超提示胎盘早剥急行剖宫产,发生胎儿宫内死亡及子宫胎盘卒中的不良结局。

(2)诱因不明确。胎盘早剥误漏诊病例多无妊高征、外伤史、羊水过多、双胎妊娠等明显诱因,本病例无明显诱因者则占47.05%,宫缩过强及未严格掌握催产素的运用方法,均可导致胎盘早剥。本资料有 2例使用催产素滴注引产,出现胎膜早破流出血性羊水后拟诊胎盘早剥急行剖宫产。

(3)B超误漏诊原因。本资料显示产前B超确诊率为50%,误漏诊原因有:①超声仪器的分辨率差,急性期血肿回声与胎盘相似或胎盘位于子宫后壁,这在一定程度上影响了B超对胎盘早剥的诊断,②胎盘位于子宫后壁,患者症状不典型及超声医生对胎盘小叶结构观察不够仔细,这也是胎盘早剥误漏诊的原因之一。近年来,由于超声诊断仪的更新,超声医生的技术水平提高和经验的积累,胎盘早剥的B诊断率明显提高,可高达84.4%～84.8%[4]。故不能过多依赖B超诊断,应从症状及体征综合分析,及早剖宫产是抢救母儿生命,降低围产儿死亡率的有效措施。

(4)对B超诊断PA的重要性认识不足。超声检查是唯一能够诊断胎盘早剥并动态观察的无创性检查手段,本资料孕妇入院后仅有6例做B超检查,有3例入院后即行B超检查未见早剥征象,但未能定期复查,动态观察胎盘变化情况。

表1 各型胎盘早剥对产妇的预后[n(%)]

3.2 不同临床类型对母儿的影响

胎盘早剥的早期诊断直接关系着母婴的预后,早期终止妊娠可娩救胎儿的生命,避免孕产妇出现严重并发症。本资料显示轻型胎盘早剥发生产后出血为率25%,重型胎盘早剥发生产后出血率为100%,经统计学处理有统计学意义(P<0.05),由此显示胎盘剥离面积愈大,孕产妇病情愈严重。轻型胎盘早剥发生新生儿窒息为41.67%,围产儿死亡率8.33%,而重型胎盘早剥发生新生儿窒息为60.00%,围产儿死亡率为60%,经统计学处理有统计学意义(P<0.05),预示胎盘剥离面积愈大,围生儿死亡率高,与文献报道一致[5]。

表2 各型胎盘早剥对围产儿的预后[n(%)]

综上所述,临床医师对早剥症状认识不足是造成胎盘早剥误漏诊的重要原因,对不典型的胎盘早剥要注意识别早剥的一些征象,动态观察,重视患者的主诉,避免医源性因素所致的早剥发生,从而降低产后出血及围生儿死亡率。

[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:118.

[2]吴钟瑜.新编实用妇产科超声学[M].天津:科技翻译出版社,2007:101～112.

[3]施晓英.65例胎盘早剥的诊治全会[J].中国全科医学,2005,8(16):1352.

[4]谭金秀,彭国庆,陈其能,等.33例胎盘早剥的B超诊断[J].中华围产医学杂志,2005,8(1):17～19.

[5]刘惠.胎盘早剥误漏诊分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(20):4770～4771.