主动脉内球囊反搏联合静脉替罗非班用于急诊冠状动脉介入的治疗

侯文广 赵春杰 贾文军 程立松

急性心肌梗死（AMI）患者一旦并发心源性休克（CS），其住院期间病死率高达80%～100%[1]。尽早行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，是目前治疗AMI的首选方法。但是，对于存在严重血流动力学障碍的患者行PCI，风险大、病死率高。目前，主动脉内球囊反搏（IABP）作为一种有效的血流动力学辅助技术越来越多地被用于AMI合并CS患者。本研究旨在观察该类患者行PCI治疗时联合应用IABP及静脉替罗非班的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2005年8月—2008年1月急诊入住我院的26例确诊为AMI合并CS患者，男20例，女6例，年龄42～73岁，平均（59．65±9．65）岁。入选患者均符合以下标准：（1）AMI确诊，患者应具备下述3个条件中至少2个。①剧烈胸痛。②心电图特征性及动态性改变。③心肌损伤标志物动态性改变。（2）合并心源性休克具备以下几点。①收缩压（SBP）≤80 mm Hg（1 mm Hg＝0．133 kPa），原有高血压者，血压下降超过80 mm Hg或SBP＜100 mm Hg，持续30 min以上。②出现周围循环灌注不足体征，如烦躁、大汗、四肢湿冷、少尿、无尿甚至意识丧失等。③排除其他原因所致的低血压，如严重心律失常、低血容量、感染性、过敏性休克等。所有患者发病时间均在6 h内，心电图改变为急性广泛前壁梗死18例，急性下壁及右室梗死3例，急性下壁及后壁梗死5例。以上入选患者均无主动脉瓣反流，主动脉夹层和严重的凝血功能障碍等IABP的禁忌证。

1.2 治疗程序 所有患者均在常规抗休克等药物治疗的基础上给予静脉盐酸替罗非班注射液（tirofiban，商品名欣维宁，规格5 mg/100 mL，武汉远大制药公司），起始推注剂量为10 μg/kg，在2 min内推注完毕，而后以0.15 μg·kg-1·min-1的速率维持滴注，至少持续36 h以上。同时于导管室行IABP，以Seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉成功后，通过8 F鞘管置入40 mL球囊导管(身高160 cm以下选择34 mL球囊)，至左锁骨下动脉开口以下2 cm。排气，连接Datascope 98 system，开机工作，根据体表心电图R波自动触发，调整球囊的充气和放气时间，保证最大的舒张期扩张。一般情况下IABP辅助的频率为1∶1，心率过快时影响反搏波的波形或触发情况可使舒张期明显缩短，不利于气囊充盈，减低心输出量，可将IABP辅助的频率调为1∶2。术后静脉注射肝素5 000 U，之后持续应用普通肝素（700～1 000 U/h）静脉滴注维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常值的1.5～2.0倍。在IABP支持下行冠状动脉造影及支架植入术，术后转入监护室继续行IABP支持，持续替罗非班静点维持及其他常规药物对症及支持治疗。IABP测压通路每30 min用肝素盐水冲洗1次，每日对穿刺部位进行1次消毒处理。监测血流动力学变化，观察患者神志、尿量、肢端血运及血栓、出血并发症等情况。撤机指征：SBP在110 mm Hg以上，心率小于90次/min，肺部啰音消失，尿量增加，末梢循环改善。在无明显出血并发症前提下，静脉替罗非班应用到撤机为止。撤机后，停普通肝素静脉滴注，改皮下注射低分子量肝素（fraxiparin，商品名为速碧林，葛兰素史克公司），100 U/kg体质量，每12 h 1次，疗程5～7 d。

1.3 有创血流动力学监测 经右锁骨下静脉穿刺，置入Swan-Ganz漂浮导管至肺小动脉远端，连接多功能心电监护仪测定平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心脏指数（CI），同时测定SBP、舒张压（DBP）、心率和血氧饱和度等。

1.4 心功能评价 所有患者在PCI术前及术后出院前行彩色超声心动图检查，前后平均间隔时间（20．76±4．79）d。采用惠普5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5 MHz，取心尖标准四腔切面，根据改良的Simpson法，测定左心室舒张末期和收缩末期容积，经体表面积校正，计算左心室舒张末容积指数（LVEDVI）、左心室收缩末容积指数（LVESVI）及左心室射血分数（LVEF）。每个指标测量2次后取平均值。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.5统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，前后对照比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后处理26例患者均顺利植入IABP装置，术中7例合并窦性心动过缓、窦性停搏或Ⅲ度房室传导阻滞置入临时起搏电极，2例术中出现心室颤动行电复律均获成功。术中除2例因梗死面积过大、泵衰竭死亡外，其余24例均顺利完成冠脉介入治疗并成功实施IRA支架植入术，成功率92.31%；发病至血管再通的平均时间为（8.13±2.82）h；另外术后3例在监护室因心功能状况恶化死亡，住院期间总病死率19.23%（5/26）。术后患者于监护室继续行IABP支持及静脉滴注替罗非班维持，平均维持时间为（86.33±22.41）h，除2例出现轻度齿龈出血、1例出现右眼结膜轻度出血外，未发现下肢动脉栓塞及致命性出血并发症（如颅内出血、内脏出血等）发生。

2.2 血流动力学改变 患者在IABP支持下行积极PCI治疗后，MPAP和PCWP较术前下降，CI及SBP较治疗前上升，差异有统计学意义（均P<0.01），见表1。

表1 存活患者血流动力学各项指标变化情况（n=21±s）

表1 存活患者血流动力学各项指标变化情况（n=21±s）

**P＜0．01

治疗前治疗后t SBP（mm Hg）69.71±7.93 108.90±13.21 11.212**CI（L·min－1·m－2）1.97±0.21 2.26±0.26 3.665**MPAP（mm Hg）48.33±6.70 40.90±6.83 4.841**PCWP（mm Hg）29.43±7.15 17.71±6.04 6.988**时间

2.3 心功能变化情况 与入院时相比，出院前存活患者在经IABP支持下行积极PCI治疗后，LVESVI及LVEDVI减低，LVEF提高，心功能有明显改善，差异有统计学意义（均P<0.01），见表2。

表2 存活患者心功能指标变化情况 （n=21±s）

表2 存活患者心功能指标变化情况 （n=21±s）

**P＜0．01

时间入院时出院前t LVESVI（mL/m2）34.24±7.56 25.86±6.18 4.506**LVEDVI（mL/m2）51.43±12.11 43.90±10.22 3.910**LVEF 0.34±0.06 0.42±0.06 5.005**

3 讨论

近年来随着急诊再血管化技术的成熟和普及，AMI病死率有所下降，但仍维持在50%～70%[2]。IABP机制是使置留在降主动脉内的球囊在泵的作用下，于舒张期快速充盈膨胀，使主动脉根部压力增高，从而增加舒张期冠脉血流灌注；收缩期球囊快速排气，使心脏后负荷降低，心肌耗氧量降低，心排血量增加，外周循环和血流动力学得以改善。AMI并发CS的患者在IABP辅助下如能迅速开通梗死相关血管,可显著降低休克患者的病死率[3]。但随着IABP的广泛应用，其负面作用也越来越引起专家的重视。文献报道使用IABP时约有6%～15%的患者可发生下肢动脉内血栓形成或栓塞[4]，主要原因与IABP管堵塞大动脉管腔影响下肢供血，加之术后抗凝不当、停搏时间长、下肢活动受限（不能屈膝屈髋）及下肢被动护理欠缺等有关。替罗非班为高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，从而阻断血小板聚集的最终共同通路，抑制血栓形成；其疗效确切，安全性好，是一种极有发展前途的临床抗血小板聚集新药[5]。

本研究中，IABP联合静脉替罗非班用于急诊PCI治疗能够取得良好的临床效果，可能与以下几方面有关：（1）多数患者就诊及时，IRA开通时间较早。争取在最佳冠脉再通时间窗（6 h）内尽早开通IRA是治疗AMI后心源性休克的关键[6]。（2）IABP的使用对患者维持血流动力学相对稳定，提高手术耐受性起到至关重要的作用[7]。（3）替罗非班强化抗血小板聚集治疗对减少围手术期亚急性血栓形成及栓塞等并发症起到良好作用[8]。本组患者在常规肝素抗凝，阿司匹林、氯吡格雷口服的同时，加用静脉替罗非班小剂量（0.15 μg·kg-1·min-1）持续静点，监测出凝血时间及血小板聚集率，直到患者血流动力学稳定、IABP撤出，无一例出现下肢动脉栓塞，也无致命性出血并发症发生。可见，IABP联合静脉替罗非班用于AMI合并CS患者急诊PCI治疗中，可以较大程度地提高患者手术耐受性，改善血流动力学及心功能，减少并发症，降低病死率。然而本组临床研究病例数较少，还需进一步做更大规模的临床试验加以论证。

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