64层螺旋CT冠状动脉造影CPR/MPR评价心肌桥-壁冠状动脉

钱学江，刘兆芹，张西伟

冠状动脉阶段性走行于心肌纤维下称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA 或 Tunneled artery）[1]，血管表面心肌称为心肌桥（myocardial bridges，MB）。人类最早在1737年就认识到心肌桥的存在，心肌桥-壁冠状动脉（MB-MCA）的检出，不同研究方法之间有相当的差异，检出率为5.4%～85.7%。既往对MB-MCA形态学研究限于尸体解剖和血管造影资料，前者不能反应壁冠状动脉在生理状态下的表现，后者只有在收缩和舒张血管腔发生明显变化时，才能提示壁冠状动脉的存在，检出率低[2]。多层螺旋CT具有高时间分辨率（每转0.33 s）空间分辨率（0.4 mm×0.4 mm×0.4 mm）高密度分辨率的完美组合，可以准确判断冠状动脉形态和结构异常，判断冠脉走行与心肌的空间关系，进而评价收缩期甚或是舒张期冠脉的狭窄情况[3]。本文探讨CPRMPR重建对心肌桥-壁冠状动脉的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 病例资料 自2007-06～2008-09共198例可疑冠心病（coronary artery disease，CHD)者接受多层螺旋 CT（multi-slices computed tomography，MSCT）冠脉造影检查。其中无症状查体者46例，有胸闷症状者152例。

1.2 扫描技术 冠状动脉检查采用西门子公司SOMATOM Sensation 64层螺旋CT，扫描条件为管电压120 kV，有效管电流850 mAs（可因患者体重作适当调整），扫描层厚0.75 mm，重建间距0.5 mm，球管旋转/周时间0.33 s，扫描时间约为9～14 s，扫描范围自气管隆突下1～1.5 cm到膈面，扫描方向自头向足侧，应用人工智能触发扫描系统，当兴趣区（一般在升主动脉或降主动脉）密度增加至100 Hu时延迟5 s自动扫描。

1.3 图像后处理 由2名高年资副主任影像医师共同在西门子新沟通工作站上做后处理，对每例均行冠矢轴等多平面重建（MPR），行Circulation重建（CPR）， 选择性层厚最大密度投影（MIP），Inspace VRT容积再现重建，对病变的显示情况进行对比分析，如有分歧，协商后取得一致。能全面整体且清晰显示病变者为优，能基本显示两者情况者为良，经仔细观察才能发现异常或不能显示细节信息者为差。

2 结 果

总计198例患者行冠脉CTA检查，在29例中发现35处心肌桥-壁冠状动脉。

对患者的CT原始轴位图像、二维MPR、Circulation CPR、Inspace VRT等图像进行观察，对比分析结果见表1，认为CPR/MPR对于心肌桥检出具有明显差异性。

图1、2为典型患者的CPR/MPR图像。

图1 VRT,CPR,CT原始轴位图像二维MPR比较

图2 患者2，男，56岁。心前区不适。VRTMIPCPR原始图像对比

表1 35处心肌桥-壁冠状动脉位置分布及程度

3 讨 论

CTA可清晰显示冠状动脉血管在整个心动周期内存在狭窄或闭塞情况与否，结合CTA的VR/MIP/CPR等图像，均可对心肌桥作出正确的诊断，因而心肌桥及MCA的检出率明显提高。近年来，CT技术和后处理软件取得了巨大的进步，更快的扫描速度，更薄的层厚，64层螺旋CT冠脉造影也取得了巨大的进步，成为冠心病的一种重要检查手段。64层螺旋CT的Z轴分辨率已达到0.33 mm，实现了真正意义上的各向同性扫描。

MPR和二维三维重建技术已经成为临床常用技术，可以从整体上全面观察血管的形态和走行，减少发生漏诊和误诊，用于外科肌桥松解术的术前评估；为介入放射治疗前提供判断心肌桥位置狭窄程度的充分依据[4]。

CT轴位图像对于心肌桥被埋于心肌下厚度及包绕程度具有明显优势，而CPR或MPR对于壁冠状动脉位置长度、狭窄程度量化、远段血管改变等具有明显优势。

冠状动脉CTA对于MB-MCA诊断的局限性：由于64层CT时间分辨率尚达不到在所有相位上清晰显示冠状动脉结构的要求，因而不能观察到常规冠状动脉造影的MCA的吮吸作用[5]，不能够准确反映MCA的真正狭窄情况。

综上所述，64层螺旋CT选择性三维血管重建技术作为无创性影像学检查手段，不但可以在多个方向上，借助多种后处理技术全面观察血管的形态/走行异常及埋于心肌下厚度，同时可以多时相观察血管狭窄程度，对于疾病的诊断、治疗方案的制定和术后的随访，都具有极大的应用价值，尤其CPR及MPR对于心肌桥下血管厚度、肌桥长度血管狭窄程度量化及远段血管显示具有明显优势，对于疾病的检出具有明显优势。

[1]张树桐，金朝林，肖建伟.心肌桥和壁冠状动脉64层螺旋CT成像与冠状动脉造影比较.中国动脉硬化杂志，2007，01.05，303-306.

[2]Juillere Berder V，Suty-selton C，et al.Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior desending coronary artey.A long term follow-up study[J].Am Heart J,1995,(61):44-52.

[3]邢 波.心肌桥研究的新进展[J].中华内科杂志，2000，40(1)：55-57.

[4]刘幼文，刘 强，金光临.支架置入术治疗有心肌缺血症状心肌桥的疗效观察[J].临床心血管杂志，2004，20(6)：332-334.

[5]张金桐，金朝林，肖建伟.64层螺旋CT冠状动脉成像在心肌桥和壁冠状动脉诊断中的价值.临床放射学杂志，2007，（10）：993-996.