5624份病案首页质量分析与对策

刘秀珠

（广州市第十二人民医院病案统计室，广东广州 510620）

病案首页是患者住院后诊断与治疗的总结，也是进行微机管理病案医疗统计的原始资料和依据[1]。首页质量的优劣直接反映出病案信息的质量，它关系到统计数据的准确性、及时性及病案资料的客观真实性，它对临床研究、医院管理、医院统计、医疗纠纷及医疗付款等方面具有重要作用。由于个别医师法律意识淡薄，重技术、轻文书，随意性很大，造成病案记录的某些内容不完整、不准确，甚至失实，从而使得这些病案在医疗评价、信息交流、法律效力方面失去了应有的价值。为了保证医疗安全，规范病案首页书写，提高病案首页质量，现对我院 2008年6月～2009年6月终末归档的5624份病案首页质控检查，对病案首页存在的问题进行分析并提出相关对策，总结如下：

1 资料与方法

2008年6月～2009年6月我院终末归档质控检查病案首页共5264份，按照《广东省病历书写规范》标准进行首页质量分析。

2 结果

5624病例中，无缺陷病案4780份，占85%;有缺陷病案844份，占15%。按首页质量问题分4部分统计：①微栏部分项目漏填，错填病案143份，占17%;②患者基本信息部分项目漏填，错填病案295份，占35%;③医疗信息部分项目漏填，错填病案354份，占42%;④经费信息部分项目漏填，错填病案52份，占6%。见表1。

表1 各住院科室出院病历归档情况汇总表（份）

3 讨论

3.1 缺陷问题分析

3.1.1 页面书写不规范，例如性别填写的正确方法是在□内写“1”或“2”，而个别医师就直接在□内“打勾”。字迹潦草，墨色不一涂改等都给录入工作带来麻烦，直接影响病案质量。

3.1.2 住院号、姓名填写不正确，错用谐音，例如把“王艳芳”写成“王燕芳”，直接影响病案归档与查找。身份证与年龄填写不吻合，单位、住址、邮编、电话号码填写不详，不准确，导致今后医院的随访工作带来困难。

3.1.3 由于个别医师责任心不强，经常犯一些低级错误，事实是男性患者却填写“女性”；患者是学生12岁，婚姻状况栏填写“已婚”；夫妻关系写成“父妻”关系。

3.1.4 实际住院天数出错，入院与出院日计为2 d，导致出院者占用床日数统计错误。

3.1.5 疾病填写不正确：①不使用合并诊断，如把“高血压性心脏病”的诊断拆分为“高血压Ⅰ级”和“心功能Ⅱ级”两个诊断；②主次诊断选择错误，如G1P1宫内妊娠39周LOA剖宫产，胎儿宫内窘迫，一足月成熟女活婴3个诊断，许多医生把“G1P1宫内妊娠39周LOA剖宫产”作为主要诊断，正确的应选择“胎儿窘迫”作为主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病[2]。随着医疗保险的规范化，以病案首页的主要诊断支付费用，已成为医保住院患者费用的主要支付方式。主要诊断所做的单病种医疗费用之间差别很大，而疾病诊断填写正确与否直接反映医院的医疗质量和管理水平，所以正确选择主要诊断尤其重要[3]。

3.1.6 出院、转归情况漏填、错填。如恶性肿瘤放、化疗有效的即选择“治愈”或“好转”，而大多数医师选择“其他”，这在一定程度上影响了治愈率、好转率。

3.1.7 损伤和中毒的外部原因笼统填写 “车祸”、“跌倒”、“中毒”等模糊字眼，没有具体写出受伤或中毒原因。编码员要花费更多的时间来细读病案内容才能作出正确编码，大大影响了工作效率。

3.1.8 病理诊断漏填。

3.1.9 医院感染名称漏填，严重影响了院内感染计算，不能正确反映院内感染情况.

3.1.10 手术、操作名称漏填或手术名称填写不规范，个别医师将手术切口、等级、愈合类别填写错误，导致无菌手术甲级愈合率和感染率统计数据不真实。

3.1.11 诊断符合情况判断不客观，有些医师不管诊断是否符合，全部判断为符合，影响了诊断符合率，不能客观反映医院的诊断水平。

3.1.12 首页无上级医师、质控医师、主任、护长签名，结果是质控不到位，首页欠完整、准确，严重影响了病案的质量，使原来的病案失去参考的价值。

3.2 对策

3.2.1 加强防范医疗风险教育，增强医务人员的法律维权意识，保证病案内容客观、真实、准确、完整；定期对医务人员进行《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律、法规培训；不断强化医务人员的法律意识，让每一位医务人员从思想上认识规范病案书写的重要性。

3.2.2 强化病历书写规范化培训，对新分配、进修、实习、轮科医师进行岗前培训。严格按照《广东省病历书写规范》执行，经考试合格后才有资格书写病历，进入临床工作。临床医师要恪守病案书写规范，层层严格把关，进行定期或不定期抽查各病区病历。发现问题及时反馈给临床医师及时改正，医院应把病历质控的重点放在病案形成的过程中，抓全程质量管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。

3.2.3 病案统计室要严格把好病案首页关，做到输入计算机的数据、内容准确无误，确保病案统计工作，为临床、医疗、科研服务。

3.2.4 定期举办病案质量缺陷原因分析会，进行优秀病案评比活动，总结经验教训，实行“奖优罚劣”的制度，促进规范书写病历的积极性，有效提高病案质量。加强责任心，使用规范的医学术语，认真、及时、准确地书写病历是防范医疗纠纷的关键。确保病案信息真实、准确，以提高病案信息的利用价值。

3.2.5 院领导重视病案管理，建立以业务院长为1级，病案质控为2级,主任、护长为3级的质量管理体系。

[1]齐梦界,崔秋倪.正确填写病案首页及其重要意义[J].中国医院统计,2005,12(3):282.

[2]刘爱民.国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册[M].北京：中国协和医科大学出版社,2001:11-50.

[3]王小虹.转科病案首页主要诊断的选择[J].中国病案,2008,9(8)：37.

[4]广东省卫生厅.病历书写规范[S].2003.