脑脊液置换治疗九例蛛网膜下腔出血患者的观察与护理

066100 北京军区北戴河疗养院 杨琳

蛛网膜下腔出血为自发性非外伤性脑表面血管破裂出血直接流入蛛网膜下腔所致的疾病[1]，可很快发生颅内高压，出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐，严重者抽搐、意识障碍，病情危急，变化迅速，以往多采用长疗程大剂量止血药，配合降颅压、解痉等对症治疗，疗效不满意。1年来，我科采用脑脊液置换治疗已得到临床有效公认，术中观察配合护理、抢救等，挽救了病人的生命及减少了并发症的发生。我科从2007年1月～2008年12月共收治蛛网膜下腔出血9例，现将脑脊液置换治疗9例蛛网膜下腔出血患者的观察与护理总结如下。

1 临床资料

腰穿脑脊液置换组9例，女6例，男3例；其中意识障碍5例，清醒4例；年龄最大69岁，年龄最小41岁，平均年龄51岁；痊愈6例，好转3例。

2 治疗方法

治疗组和对照组均常规采用甘露醇降颅压、白眉蛇毒血凝酶3 ku，2次/d止血，尼莫地平解痉，止痛及对症治疗。治疗组第3天开始，每隔24～72 h 1次脑脊液置换，一般3～4次，每次术前甘露醇降颅压，腰穿后缓慢放脑脊液20～30 mL，然后缓慢注入生理盐水20 mL，末次注入加地塞米松3～5 mg，预防蛛网膜粘连。

3 结果

本组9例患者，6例治愈，3例好转出院。

3.1 两组患者疗效比较(表1)

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者每日用甘露醇的最大剂量及头痛持续时间比较(表2)

表2 两组患者每日用甘露醇的最大剂量及头痛持续时间比较(±s)

4 讨论

蛛网膜下腔内积血可刺激引起无菌性脑膜炎，致剧烈头痛，并且还可以刺激自主神经而出现高血压和心率失常，凝血块堵塞或压迫导水管引起脑脊液循环障碍，导致急性或慢性脑积水；红细胞裂解及血小板均可释放出多种物质致脑血管痉挛，使脑组织治疗不能有效地减少脑脊液积血，持续头痛引起脑梗死，出现偏瘫等脑局灶性体征[2]。内科常规治疗不能有效减少脑脊液积血，头痛持续时间长，且容易出现再出血、脑血管痉挛及继发性脑积水等严重并发症，致残率、病死率较高。脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的机制是最大限度地减少脑脊液积血，从而缩短头痛持续时间，减少严重并发症的发生率，解决药物治疗的局限性[3]。从研究结果可以看出，脑脊液置换可以明显缩短蛛网膜下腔出血患者的头痛持续时间，减少了甘露醇的用量，提高了治愈率(均P＜0.01)。

5 护理要点

5.1 脑脊液置换的护理

5.1.1 术前护理 ①降颅压。因颅压过高时腰穿脑脊液有发生脑疝的危险，故术前要降颅压[4]。常用20%甘露醇125～250 mL快速静滴，30 min后进行穿刺，注意观察患者意识、瞳孔、头痛的症状的变化，如有异常立即报告医生。②向患者及家属做好解释工作，说明腰穿脑脊液的必要性，讲解手术过程，消除他们的紧张情绪，嘱其配合。③加强营养膳食，进易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪食物，保持大便通畅，必要时使用镇静剂。

5.1.2 术中护理 ①术中患者取左侧卧位，低头屈膝，取腰3～4为穿刺点常规消毒，铺洞巾，待麻醉后，行脑脊液置换术。②术中观察患者面色、神志、呼吸、血压的变化或其他不适。③安慰、鼓励患者坚持配合手术。

5.1.3 术后护理 ①严密观察患者意识、瞳孔、生命体征以及临床症状的改变。头痛加剧、烦躁不安可能是病情恶化的先兆，应及时查明原因、报告医生；若出现进行性意识障碍，应考虑继续出血。②注意瞳孔的大小、对光反射迟钝或消失、双侧是否等大等圆等变化。③颅内压增高早期可有血压上升，脉搏、呼吸加快，此时查明原因，给予相应处理。④术后去枕平卧4～6 h，绝对卧床4～6周，保持环境安静，限制亲友探视。⑤保持大便通畅，便秘者用开塞露、液状石蜡、缓泻剂，对排尿困难者留置尿管。⑥加强心理护理，护理人员从关心爱护出发，耐心安慰病人，讲解疾病的特点和病程转归，举一些成功的病例来消除病人的悲观情绪，树立战胜疾病的信心，配合治疗和检查；同时指导病人学会自我调节，保持情绪稳定，避免情绪激动再次带来不良后果。

5.2 病情好转后的护理 患者经脑脊液置换好转后，易放松自己，特别是发病前身体素质较好的病人，让其卧床休息4～6周，患者很固执，不听医生护士的劝阻，常起床去活动、洗漱等，此时护士向患者反复讲解此病的危害性，使患者转变观念卧床休息。在营养上给高维生素、易消化、粗纤维食物，防便秘，预防再出血，尽量满足病人的需要，保持良好心态，积极配合治疗。另外，严格控制探视，严禁探视者说些让病人激动的事情或忧伤的事，探视短暂，避免患者疲劳，对反复发作的病人，帮助解除顾虑，使其树立战胜疾病的信心。

[1]刘玲英.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的观察与护理[J].河北医学杂志，2008，14(5)：602-603.

[2]韩仲岩，丛志强，唐盛孟，等.神经病治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：63.

[3]刘世丽，张洪嘉.脑脊液置换在蛛网膜下腔出血中的治疗作用[J].吉林医学，2008，29(8)：657.

[4]杨帆，杨铭，牛宇洁，等.蛛网膜下腔出血的护理要点[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(6)：61.