腔镜乳腺切除术治疗男性乳腺发育症15例

田 鹏,王旺河,张 超,张建成,李国庆,张 辉,赵淑坤

河南省人民医院微创外科;河南省腹腔镜治疗研究中心 郑州 450003

腔镜技术的发展,特别是近年来在乳腺外科的应用,使得乳腺手术向着微创、美容的方向发展。男性乳腺发育症是指男性乳腺组织异常发育、结缔组织异常增生。2005年 3月至 2009年4月,河南省人民医院微创外科采取腔镜手术共治疗 15例男性乳腺发育症患者,疗效较好,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例患者,年龄14～25岁;发病时间2～8 a;单侧发病4例,双侧发病 11例。外观呈现女性化乳房形态,乳头、乳晕增大 1例,乳头、乳晕发育基本正常 14例。1例雌激素水平略升高。Simon分类[1]:Ⅱa度3例,Ⅱb度6例,Ⅲ度6例。

1.2 手术方法 全身麻醉后,取仰卧位,患侧肩背部垫高 30°,肘关节呈 90°弯曲固定于前额上方头架上。标记乳腺边缘,用心内注射针皮下注射溶脂液(生理盐水250 mL,蒸馏水250mL,肾上腺素0.5 mg,20 g/L利多卡因20mL)200～300 mL,溶脂10 min。于腋中线与乳头连线交点取 1 cm切口,沿腋中线纵向上、下5 cm各取0.5 cm及1 cm切口。用无损伤分离棒进入皮下分离乳房皮瓣,直至乳腺边缘标记线位置,用吸引器吸出脂肪溶液。置入 Trocar并固定。充二氧化碳气体建立操作空间,压力控制在6～8 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。用超声刀离断结缔组织、库伯韧带和血管。乳晕区悬吊,乳头下方保留近5mm的乳腺组织。经切口分离进入乳腺与胸大肌间的间隙,同时在乳腺表面皮肤缝线悬吊乳腺组织,以协助建立腔镜操作空间。超声刀离断乳腺与胸大肌间的结缔组织和血管,使乳腺组织与胸大肌完全分离,然后退出腔镜器械。完全游离乳腺组织,用血管钳将乳腺拉至操作孔处,边切边拉,直至将整个乳腺完整取出。标本送该院病理科行病理检查。用生理盐水冲洗手术创面,严密止血,置入负压引流管,缝合切口,胸部加压包扎。

1.3 结果 15例患者手术均顺利完成,术中无意外损伤或中转开放手术,单侧手术时间 90～120 min。术中出血 10～40 m L。术后负压引流管放置时间为 2～5 d。术后 7 d拆线,穿弹力背心1个月。术后住院时间 5～10 d。无皮下积液及乳头、乳晕坏死,无感觉异常。1例于术后出现术区皮肤小片紫色改变,后逐渐恢复正常肤色,未出现坏死。术后病理诊断均为增生的乳腺组织,符合男性乳腺发育症。随访 1～40个月,乳房形态满意,乳头感觉正常。

2 讨论

男性乳腺发育症是常见的男性乳腺疾病,可分为原发性男性乳腺发育症和继发性男性乳腺发育症,以前者多见。临床上多采用药物治疗。但对一些乳腺外形已女性化,可疑恶变以及药物治疗无效的患者往往需手术治疗。传统手术方法主要有开放式切除术和单纯的脂肪抽吸术以及两者相结合的方法。开放式切除术存在手术创伤较大及术后瘢痕影响外观的缺点;单纯的脂肪抽吸术则仅对于以脂肪组织增生为主的患者有效;脂肪抽吸联合开放式切除术有胸部塑形不满意等缺点[2-3]。

腔镜技术应用于乳腺疾病的治疗,为男性乳腺发育症的外科治疗带来了新的方法和更好的美容效果。乳腺腔镜手术方法有牵拉法和充气法。牵拉法腔镜辅助行腺体切除仍需在乳房表面切口,或在乳房边缘取纵行 2～5 cm切口,瘢痕较大[4]。充气法行全腔镜下手术只需在远离乳房的隐蔽部位取横行0.5～1 cm的小切口,且操作空间建立较大、均匀,腔镜下操作更加方便,手术时间短。故作者认为采用溶脂后充气法腔镜下腺体切除方法较前者更可行。

通过该组 15例腔镜乳腺切除术的体会,作者认为术中应注意以下几点:①切口的选择。切口选在腋中线上,离开腺体边缘2～3 cm,以方便进行外侧腺体边缘的游离;如果太远则不易显露接近胸骨的乳房内侧,影响游离;另外,由于乳头、乳晕的感觉主要来自第四肋间神经,它自腋中线处穿出深筋膜进入乳腺,因此,切口位置不能过于偏下,以免影响其感觉。②操作空间的建立。该组病例无高碳酸血症及皮下气肿的出现,说明通过充分的溶脂和吸脂去除腺体表面和乳房后间隙的脂肪,充二氧化碳气体后在6～8mmHg的压力下,辅以乳腺表面皮肤缝线悬吊乳腺组织,可维持足够的操作空间,并可防止皮下气肿。③皮瓣游离。溶脂吸脂后,用超声刀离断结缔组织、库伯韧带和血管,可使皮瓣厚薄一致,并明显缩短手术时间。在手术中应注意保护皮下血管网,避免皮瓣坏死。该组病例中有 1例术后出现术区皮肤小片紫色改变,可能与剥离过程中离皮肤过近以及术后加压包扎过紧有关。术后采取改善微循环治疗,未出现坏死。④乳头、乳晕区的保护。因乳晕区皮肤较薄,易导致该处分离的皮瓣太薄,破坏乳头的血供,引起术后乳头坏死及乳头内陷。而如过多保留乳晕下组织则将影响美观。作者在术中适当牵拉乳晕区,在乳头深面保留 5 mm的腺体组织。切断乳头、乳晕下方的腺体及大导管时分束钳夹切断,避免集束钳夹及通电时间过长,必要时可以湿纱布冷敷。⑤术后处理。术后置放负压引流管并加压包扎,可以防止出现术后血肿和血清肿。穿弹力衣1个月,可以促进皮肤收缩,防止出现皮肤松弛,并辅助胸部塑形。

总之,腔镜乳腺切除术具有切口隐蔽、瘢痕小、疼痛轻、恢复快、住院时间短和术后并发症少等优点,减轻了患者的痛苦及医疗费用。相信随着乳腺腔镜技术的日益成熟,腔镜乳腺切除术将成为男性乳腺发育症,特别是Simon分类Ⅱ、Ⅲ度患者的首选术式之一。

[1]Simon BE,Hoffman S,Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia[J].Plast Reconstr Surg,1973, 51(1):48

[2]Fruhstorfer BH,Malata CM.A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia[J].Br J Plast Surg, 2003,56(3):237

[3]牛兆河,栾杰,岳纪良,等.乳晕小切口乳腺切除结合反复吸脂治疗男性乳腺发育症[J].中华医学美学美容杂志,2006,12(1):46

[4]范林军,姜军,杨新华,等.腔镜辅助乳房皮下切除假体植人一期乳房重建 21例[J].第三军医大学学报, 2007,29(16):1 627