关节镜诊治膝关节游离体临床应用

袁滨

膝关节游离体是造成膝关节功能紊乱最常见的原因之一，患者常因为关节交锁或触摸到关节内游离物体而就诊。随着关节镜技术在我院的逐渐开展，从2007至2008年，我们对17例膝关节游离体患者的18个膝关节运用关节镜手术治疗，报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例中，男11例，女6例;年龄36～62岁;病程3月～5年。左膝11例，右膝7例;术前临床诊断游离体7例，其中骨关节炎5例，滑膜软骨瘤病2例，8例有弹响及交锁史，6例主诉曾触及过移动性硬块，18例均有关节疼痛现象。

1.2 手术方法 蛛网膜下腔麻醉，患者取仰卧位。屈膝70°，常规前外侧入路进镜，按照髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、外侧沟的顺序做关节探察，了解游离体的大小、数量、分布等情况，同时了解关节内其他病变，在关节镜监视下自前内或前外入路取出游离体。对于较大的髌上囊游离体有时还需要做髌外上切口取出。对于术前影像检查发现后室游离体患者，常规行后室检查，在关节镜直接监控下做后内、外侧入路，使用跨后纵隔技术，彻底检查后室，完全去除游离体。位于交叉韧带之间游离体本组病例未见。取尽游离体后反复检查冲洗关节腔，避免遗落微小的游离体。

2 结果

本组单纯行游离体摘除8例，同时行其他病损处理10例，包括剥脱性骨软骨炎软骨清理、骨赘咬除打磨、滑膜软骨瘤病滑膜部分或大部切除以及半月板修整或部分切除。游离体最大者4.9 cm×2.9 cm×2.5 cm，最多一膝内达13个游离体，大多数为骨软骨样结构。缝合伤口，常规放置硅胶负压引流管24～48 h。术后常规使用抗生素3 d;骨性关节炎术后腔内注射玻璃酸钠1支，每周1次，共6次。膝关节弹性绷带固定2 d，拔管时解除，术后2周拆线。术后随访时间平均12个月，采取 Lysholm评分系统评估，优良率94.4%。

3 讨论

3.1 游离体形成原因 形成游离体的原因是多样的。Bianchi S、Martinoli等［1］人认为，大多数膝关节游离体与骨软骨损害、剥脱性骨软骨炎、各种类型的关节炎症以及滑膜软骨瘤病有关。Norman认为老年患者中膝关节骨性关节炎是游离体形成的常见原因之一，而且游离体的数量会比较多，尺寸会相差比较大［2］。McGinty［3］则描述了术后复发的游离体则常见于退行性关节炎。

本组发现游离体形成原因:①关节软骨剥脱、关节退变软骨碎裂脱落、半月板撕裂碎片等，此类属于软骨性游离体，X线不一定完全能够显示。术前不易定位，患者可能在膝关节周围触摸到游离体;②滑膜软骨瘤病。此类属骨软骨性游离体，X线片可显影从滑膜内衍化成软骨，不断脱落到关节内形成游离体可钙化;③慢性滑膜炎症、慢性感染等纤维结缔组织结节脱落等属纤维原性游离体，X线片不显影。

3.2 关节镜手术技术处理膝关节游离体的优势 关节镜下取出膝关节游离体已经是相当公认的技术操作［4，5，6］。游离体活动空间较广，传统切开手术难以顺利完成。为找到游离体，有时需扩大切口而加重损伤。经关节镜手术治疗膝关节游离体，不仅能方便地清除游离体，而且可准确分析及判断原发病，处理游离体的继发病变，具有创伤小、恢复快、疗效确切等特点。对所见的游离体产生部位，同时进行处理，如骨赘咬除打磨、滑膜软骨瘤病滑膜切除以及半月板修整等。

3.3 处理后室游离体时跨后纵隔技术的运用 Morin等［7］人研究发现，通过前内侧入路和前外侧入路进行检查时，在后内侧室存在盲区。在联合应用30°镜头进行膝关节前侧检查和70°镜头进行膝关节后室内侧检查时，在后内侧有平均21.5%的半月板与关节囊交界处得不到观察。

膝关节后室难以观察的区域包括股骨髁后侧和后上方，半月板后角的整个周缘，后交叉韧带的后下部分、后侧板股韧带、后侧纵隔和后侧关节囊。如果通过后外侧入路能够到达后内侧室，或者通过后内侧人路能够达到后外侧室，膝关节后室的关节镜检查和治疗将大大简化而全面。韩国的Ahn［8］等人认为，通在后交叉韧带后方、跨膝关节后中隔已被证实是一种安全的关节镜技术。此项操作可以做到不损伤后交叉韧带、后侧关节囊和神经血管结构，同时做到后内侧和后外侧室之间的互通。跨后中隔技术极大地使得关节镜探查更加直视化的处理膝关节后室的游离体，明显增进了膝关节后室的检查，这样后室的游离体就更加容易定位。

［1］Bianchi S，Martinoli C.Detection of loose bodies in joints.Radiol Clin North Am，1999，37:679-690.

［2］Norman WN. Arthroscopy of the knee. Saunders，Philadelphia，1990.

［3］McGinty JB.Arthroscopic removal of loose bodies.Orthop Clin North Am，1982，13:313-328.

［4］Dandy DJ，O’Carroll PF The removal of loose bodies from the knee under arthroscopic control.J Bone Joint Surg Br，1982，64:473-474.

［5］Kalb RL.Causes and treatment of loose bodies in the knee.Hosp Pract(Off Ed)，1997，32:193-195.

［6］McGinty JB.Arthroscopic removal of loose bodies.Orthop Clin North Am，1982，13:313-328.

［7］Morin WD，Steadman JR.Arthroscopic assessment of the posterior compartments of the knee via the intercondylar notch:the arthroscopist’s field of view.Arthroscopy，1993，9:284-290.

［8］Ahn JH，Ha CW.Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint.Arthroscopy，2000，16:774-779.