细支气管肺泡癌的CT诊断与鉴别诊断

边生丽

内蒙古鄂尔多斯市乌审旗人民医院CT室，内蒙古 鄂尔多斯 017300

细支气管肺泡癌（BAC）是支气管肺癌中的一个特殊类型，为发生于细支气管黏膜上皮和肺泡上皮的一种特殊类型癌，病理为腺癌的一种特殊亚型，约占原发癌的9%，近些年来随着肺癌发病率上升级影像诊断技术的进展，BAC的发病率也明显上升。BAC因其在生长方式、生物学特性等方面的复杂性，致不同病人在临床、病理及影像表现等方面有明显的差异，本文回顾性分析了1998年4月至2002年3月间经病理或痰细胞学证实的29例BAC的临床资料及其CT表现，并对CT检查方法、诊断及鉴别诊断作进一步探讨。

1 材料与方法

本组29例病人，男22例，女7例，年龄25-86岁，平均55.5岁，采用SOMATOM EMOTION CT机对29例进行10mm层厚及间隔常规扫描。28例感兴趣区行2～3mm薄层扫描，16例行1.5～2.0mm高分辨率重建，并同时对3例HRCT重建9例薄层扫描进行增强扫描，造影剂为安其格拉芬或欧乃派克，用高压注射器注射，注射速度为2～3L/S，10例注入造影剂后60S开始扫描，测病灶边缘及内部平均CT值。

2 结果

2.1 孤立结节型：共11例，大小在0.8～4.0cm间不等，平均1.6cm。类圆或卵圆形，边缘不整，毛刺征8例（72.7%），胸膜凹陷征6例（54.6%），空泡证或空气支气管征6例（54.6%），结节密度不均、表现为内部不规则略低密度区5例（45.5%），CT值在40-60Hu范围。支气管血管束集中征8例（72.7%），增强并HRCT扫描6例，边缘CT值约50-65Hu，强化后边缘CT值上升约20-60Hu，略低密区提高20-30Hu。

2.2 多中心型或弥漫型：7例，双肺弥漫散在分布2～4mm大小粟粒结节6例（85.7%），结节边界不清6例（85.7%），伴发磨玻璃密度影及网状阴影4例（57%），另有1例双肺呈弥漫分布的细网点状及索条影。

2.3 实变形：2例，1例右下叶全叶，另1例以右下叶背段为中心跨越斜裂至右上叶后段，越水平裂至右下叶，叶间裂膨隆2例，叶间裂不规则增厚1例，实变灶边缘局限性胸腔积液2例，1例做增强扫描可见CT血管造影征及支气管扭曲，枯树枝。1例有左肺内散在少量片状病灶。

2.4 炎症型：共9例，其中孤立5例，多发4例，呈片状、索条状、融合状病灶。上叶为主分布7例，空泡征5例（55.6%），索条状长短毛刺5例，胸膜凹陷征5例（55.6%），支气管血管束集中征3例（33.3%），密度不均匀边缘之CT值60Hu左右，5例增强后边缘增强在18～60Hu之间。低密区增强在12～25Hu之间（可能为部分容积效应）.

3 讨论

3.1 BAC其病理特征是癌细胞沿肺泡壁或细支气管避生长，不破坏支架结构，同时BAC由充满黏液的高柱状细胞，类似细支气管黏膜细胞及II型肺泡细胞组成，故约80%的BAC有黏液分泌并足以产生粘液性肺炎。文献上曾将BAC分为结节型、炎症型和弥漫型，国外则将BAC的HRCT表现分为孤立结节型、肺实变型和多中心或弥漫型，本文则根据所收集病例CT表现分为孤立结节型、多中心或弥漫型、实变型和炎症型。

3.2 孤立结节型或弥漫型 此型为HRCT早期癌细胞沿肺泡间隔增殖、扩展，而后形成多发粟粒结节或融合演变成片，无明显分布倾向，影像上不易与粟粒型肺结核及肺转移癌鉴别。但此型BAC临床上多有大量泡沫痰，而粟肺结核及肺转移癌有原发癌病史，可资鉴别。再者影像上BAC结节间有磨玻璃密度影及小叶间隔增厚，而无纤维化，此为癌细胞继续沿肺泡间隔增厚殖扩展，致间质性肺泡炎及癌性淋巴管炎所致，故极有鉴别诊断价值。

3.3 实变型 此型为弥漫型晚期表现，病理特征为沿肺泡道、肺泡侵润，后逐渐向肺泡内扩展并分泌粘液继发黏液性肺炎，似大叶性肺炎的灰色样变期，故不形成肿块。但由于粘液的张力作用使叶间膨隆，并侵犯叶间裂使之不规则增厚，同时由于BAC的侵润生长可跨叶，此为与大叶性肺炎或其他细菌性肺炎的鉴别要点。实变病灶内密度不均，增强后可见CT血管造影征，即实变影呈相对低密度，而实变区内血管结构走行及分支正常。实变区内空气支气管征表现为 支气管走行僵硬、扭曲，甚至截断，其次局限性胸腔积液而无同侧胸腔积液，亦可作为鉴别诊断的一项依据。

3.4 炎症型 此型多误诊肺炎或肺结核，因其在病灶形态上极其相似，若不仔细观察病灶内空泡征、支气管血管束集中征及病灶内低密度，则极易误诊。误诊率仅100%，由于BAC与其它类型炎症相比较其临床症状较轻，并需仔细观察病灶内、外结构，做增强扫描则有助于鉴别。合并感染则增加了鉴别诊断困难。

总之，BAC由于其生长方式及癌细胞生物学特性，在大多数病灶中密度不均为其共同特点，虽然不是很明显，但如细心观察，改变窗宽并做增强扫描，同时结合其它征象；诸如空泡证、支气管血管束集中征等征象并紧密结合临床，可降低误诊率。