手术治疗延颈交界区神经鞘瘤18例临床分析

王 彬

中国人民武装警察部队上海市总队医院，上海 201102

解剖学上将“延颈交界”定义为以第一颈神经最上根丝为界，约相当于枕骨大孔水平[1]。神经鞘瘤(又称施旺细胞瘤)是一种少见的良性肿瘤，起源于神经鞘细胞，其中约有25%～45%发生于头颈部[2]，尤其是颈部及延颈交界区，并极易与颈淋巴结核、颈动脉体瘤和转移癌相混淆。神经鞘瘤属良性病变，手术切除后有较好的神经症状改善，但肿瘤多发、哑铃状及与椎动脉的关系，使其手术治疗复杂化。我科2003年1月～2007年12月手术治疗延颈交界处神经鞘瘤18例，取得较满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本科2003年1月～2007年12月行手术切除并经病理确诊的延颈交界处神经鞘瘤18例，其中男11例，女7例，年龄19～61岁，平均33岁。病程6个月～11年，平均5.5年。术前均行B超及CT检查，其中B超诊断符合率为72.2%，CT诊断符合率为77.8%。

1.2 临床表现

临床表现主要有：根痛6例，其中4例为后颈部单侧或双侧疼痛，2例为右上肢放射性疼痛，疼痛昼夜规律不明显。运动障碍14例，其中1例表现为四肢肌张力增高，其余表现为肢体肌力减退。5例出现明显的肌萎缩，其中2例脊膜瘤病人出现同侧胸锁乳突肌萎缩，1例毛细胞型胶质瘤病人出现右侧手骨间肌萎缩，2例神经鞘瘤病人出现病侧上、下肢肌肉萎缩。

1.3 手术方法

本组行经后正中入路13例，远外侧入路5例。病人俯卧位或侧俯卧位，后正中入路者皮肤切口为枕外粗隆至C4或C3棘突水平。根据肿瘤的位置和大小决定枕骨大孔后缘及寰椎后弓骨质的咬除程度，对偏向一侧的肿瘤应注意尽量减少对侧椎板骨质的咬除。对位于延髓前方或前侧方的肿瘤行远外侧入路。术后病人均以颈围固定3～6个月，其中3例行骨科CCD内固定。

2 结果

18例延颈交界处神经鞘瘤经手术治疗后，全切除14例，次全切除3例，部分切除1例。本组术后死亡1例，一次性切除神经鞘瘤，术中大量出血，术后出现颅内血肿而死亡。此外，出院时无变化2例，好转及痊愈15例。15例术后随访3个月至2年，随访率73.3%，均无复发，2例手术后出现声嘶，经治疗3个月后完全恢复。

3 讨论

神经鞘瘤(neurilemmoma)是一种起源于神经鞘膜施旺细胞的良性肿瘤，又称施旺细胞瘤。病理分类根据瘤细胞的排列结构方式分为两型：(1)Antoni A型(致密型)；(2)Antoni B型(疏松型)。上述两型常在同一肿瘤中同时存在，相互延续，交接处常较突然，一般来说，瘤体较小的以Antoni A型为主。一般来说，神经鞘瘤具有如下特点：生长缓慢，发生于软组织者多表现为单个圆形或卵圆形肿物，偶有分叶状，边界清楚，质地硬韧。肿瘤长大发生黏液性变，则柔软似囊肿。偶有多发肿块型，多发的神经鞘瘤既可排列成串珠状，又可分别位于不同的解剖部位，肿块可沿神经干左右活动，上下活动差。神经鞘瘤可发生在任何年龄，常见于20～50岁，无性别差异，多见于头颈部，尤其是颈部，据报道延颈交界区神经鞘瘤占脊髓神经鞘瘤的5%，占颈部脊髓神经鞘瘤的18%。延颈交界区神经鞘瘤的手术风险较其他节段椎管神经鞘瘤更大，尤其位于脊髓前方者，如果牵拉过度或影响脊髓的主要供血动脉，术后可出现呼吸困难和心血管功能障碍，导致预后不良。

目前，手术治疗是神经鞘瘤的首选方法，手术原则是尽可能保留神经干，完整剥离肿瘤。手术进路应根据肿瘤所在部位，侵犯范围、病理类型选择术式。后正中入路是椎管内肿瘤最常用的手术入路，能够切除髓内以及脊髓后方、侧方和前外侧的肿瘤[3]。但对于延颈交界处神经鞘瘤，手术方式可选择后正中入路、远外侧入路和前方入路。前方入路用于切除脊髓前方的肿瘤，由于视野小、位置深，手术难度大，国内尚无用于临床的文献报道；远外侧入路的难度在于对硬膜外椎动脉和硬膜内小脑后下动脉分支的保护，切开硬脊膜后常遇到C1、C2神经，术中应尽量保护，如果肿瘤向小脑延髓池外侧生长，术中应注意对后组脑神经的保护，以免术后出现声音嘶哑，吞咽困难，及颈部肌肉萎缩[4]。根据分析远外侧入路可成功切除脊髓前方和前外方肿瘤，不必牵拉或仅轻微牵拉脊髓，术后反应轻。本组临床研究分析，13例行经后正中入路，5例行远外侧入路，出院时无变化2例，好转及痊愈15例，随访3个月至2年，均无复发，从而说明手术方式是治疗延颈交界神经鞘瘤一种有效方法。

[1]朱长庚.神经解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2002：486.

[2]邵志平.颈部神经鞘瘤16例报道[J].重庆医学，2007，36(20)：2075.

[3]彭泽峰，杨治权，姜维喜，等.延颈交界处肿瘤的临床特点及手术治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(9)：402-403.

[4]杜延泽，张建伟，朱华年.颈部神经鞘瘤85例临床分析.西北国防医学杂志，2005，26(2)：68-69.