血液透析颈内静脉置管预防感染的护理体会

易如珍 伍艳玲

湖北省中山医院，湖北 武汉 430030

颈内静脉插管是目前急性血液透析中最常用、安全和有效的长期通道[1]，无需做内瘘手术，立即可以进行血液透析，特别适用于急救和危重患者，也为慢性透析患者内瘘使用前的各种情况提供了实际用途，还可用于年老体弱不宜行内瘘手术，或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立，或害怕静脉穿刺者。并发症中最常见的是导管感染，也是导管丢失的主要原因，多数患者导管感染与缺乏护理有关，而细致的护理工作往往是导管能够长期使用的关键。笔者于2007年2月～2009年11月对30例血透颈内静脉留置导管的患者进行护理，现将护理体会报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 男19例，女11例；年龄55～78岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病10例，原发性高血压肾小动脉硬化4例，急性肾衰竭1例，慢性间质性肾炎1例，肾病综合征重度水肿需行血液滤过治疗者1例。

1.2 导管感染的诊断依据 （1）局部红肿、疼痛；（2）皮下隧道有脓性分泌物；（3）血培养阳性；（4）出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高。

1.3 手术方法[2]

1.3.1 穿刺点定位 首选右侧颈内静脉。取胸锁乳突肌内缘和喉结水平交叉点作为穿刺点，使用导管。

1.3.2 穿刺方法 患者去枕仰卧位，将两肩胛处垫高，头后仰15°～30°转向左侧。常规消毒铺巾，穿刺点局部麻醉，左手固定穿刺针，右手沿穿刺针尾部引入导丝15～20cm，用Seldinger技术置入导丝，有回血后，拔除导丝，导管穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉，切口各缝1针，置管成功即可透析或用肝素生理盐水封管。

2 护理

2.1 心理护理 尊重、关心、同情和爱护病人，建立良好的护患关系，与患者进行有效的沟通，倾听患者的诉说，及时了解病人的苦恼，给予心理疏导和安慰。提高生活质量，消除不良心理，保持乐观情绪。操作前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注意事项及重要性，使其缓解紧张情绪，更好地配合治疗护理。

2.2 置管后护理

2.2.1 导管固定牢固：穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。

2.2.2 防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管。

2.2.3 术后穿刺处每天用活力碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁、导管通畅。

2.2.4 局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散。

2.2.5 颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。

2.2.6 换药时要认真细心、操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌物或血痂。

2.3 做好卫生宣教 对患者及家属强调保护导管的重要性，耐心指导患者注意卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿，敷贴污染、脱落，应及时处理。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染

2.4 感染后的处理[3]穿刺口有轻微红肿、皮下隧道感染时，局部使用活力典消毒后，再用庆大霉素等局部湿敷；若患者置管后出现不明原因的发热，必须立即做血培养；全身使用抗生素治疗。未明确致病菌前，CRB的治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦培养结果明确了致病菌，应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因此抗感染疗程要长，一般3～4周。严重感染时应全身应用抗生素以及抗生素封管。如感染仍不能控制时拔除导管，更换部位重新插管，并予抗炎治疗。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。

2.5 导管护理

2.5.1 透析时导管护理[4]因尿毒症患者免疫功能低下、易发生感染，尤其是置管患者，管腔直接与外界相通，如操作不当，细菌直接进入血液，极易引起菌血症、败血症。因此，必须严格无菌操作技术，透析接管时，动作要轻巧，先戴口罩、无菌手套，铺无菌巾，透析前后采用活力碘消毒管周围皮肤。取下肝素帽，每次透析前后动、静脉端用1%活力碘做中心螺旋形消毒后盖上肝素帽，用无菌方纱布包扎固定。皮肤消毒以双腔管壁为中心，用1%活力碘进行消毒，直径＞5cm，盖上无菌纱布固定以防感染。若局部发红，或有少许渗液，敷料下方敷一块活力碘纱布，活力碘可逐步释碘持续灭菌，防止细菌从皮下隧道入血[5]。

2.5.2 护士在每次血透过程前，严格消毒管道连接处，活力碘消毒管口，接10ml注射器吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水，确定无血栓后，夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析。透析结束后，先用活力碘消毒管口，再，用生理盐水注入双腔导管内，冲净残余血液，然后用12500U肝素钠加生理盐水1.6ml分别注入双腔导管正压封管以免血液返流，管端部分空隙也应注满封管液。并夹紧双夹，双肝素帽拧紧，再用无菌纱布包扎固定。下次透析前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素钠，以防止肝素过量，发生出血现象，再用生理盐水回抽管腔，观察有无凝血块。每次透析后更换新肝素帽，可明显减少感染的发生。

2.6 饮食护理 指导患者了解一些营养方面的知识，包括食物成分、限制水、钠、钾、磷摄入的意义，进生物效价高的蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。每周2次血液透析，蛋白摄入量为1.0～1.2g/（kg•d）；每周3次血液透析者，蛋白摄入量为1.2～1.5g/（kg•d）；同时适量补充维生素。严格限制水分的摄入，少吃豆制品及含钾高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿，以免发生高血钾。

2.7 护理体会 颈内静脉置管具有简便快捷的特点，价格比人造血管便宜，透析效果好，目前已广泛应用于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物和药物中毒等血液透析治疗，成为建立临时性血管通路的首选。使用颈内静脉留置导管进行血液透析，护士在置管后的护理和患者的教育中起重要作用，笔者认为应重在预防，颈内静脉置管只要护理得当，定期局部换药，严格执行无菌操作，做好预防干预措施，尽可能缩短留置时间，可明显减少感染的发生。

[1]孙特.颈内静脉置管建立血液透析血管通路的应用[J].现代医药卫生，2005，21（20）：2779.

[2]王丽芳，张佩君.单腔中心静脉导管留置预防感染的护理[J].护士进修杂志，1998，13（9）：51-52.

[3]肖观清.中心静脉导管感染的治疗及预防[J].中国血液净化，2002，1（6）：34-35.

[4]张国秀，伊湘清，孙渝清等.固体碘伏消毒皮肤粘膜效果的观察[J].中国消毒学杂志，1995，12（3）：174.