瘢痕子宫再妊娠临床分析

张维艳

近年来剖宫产率有所上升，而反复剖宫产是剖宫产率增加的一个原因。剖宫产手术后瘢痕子宫再次妊娠者分娩方式成为困扰产科医生的难题，我院自2005年1月至2009年12月以来，对71例疤痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析，现报告如下。

1 临床资料

全部病例来自于2005年1月至2009年12月在我院住院分娩的疤痕子宫的足月妊娠产妇(均为剖宫产术后)共71例。年龄25～40岁。71例均为剖宫产术后第1次妊娠，其中第2胎60例，第3胎8例。第1次剖宫产术前有阴道分娩史16例。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者21例，超过2年者50例。其中30例有术后早孕人流药流史。

2 结果

自然临产经阴道顺产15例，均有阴道分娩史，3例为第1胎经阴道分娩，第2胎剖宫产(臀位2例，过期妊娠3例)，1例为剖宫产术后2年孕7月畸形儿引产。自然临产无阴道分娩史4例，有阴道分娩史5例，第2产程为缩短产程，行会阴侧切胎头吸引器助娩。无产兆行计划分娩25例，成功14例(宫颈Bishop评分＞8分)。因家属拒绝试产6例，宫颈Bishop评分＜7分，第1产程延长行剖宫产2例，产妇不能忍受宫缩疼痛行剖宫产者6例，产程中出现胎心迟发减速行剖宫产4例。经阴道分娩共31例，孕周37～41周，新生儿体重2500～3800 g，Apgar评分均高于6分。1例产后宫缩乏力出血约700 ml，对症状处理后好转，31例产妇再孕时间距前次剖宫产间隔时间为2～6年，无一例发生子宫破裂。本次病例中疤痕子宫再次妊娠的阴道分娩率为52%。

3 讨论

3.1 影响分娩方式的因素 前次剖宫产术式，子宫切口愈合情况，再妊娠间隔时间，胎儿大小，患方经济基础，医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素，其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。由于普通认为子宫体部切口、再妊娠间隔＜2年。子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产，其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性，使一些经济基础较好、胎儿较大的孕妇选择剖宫产。

3.2 阴道试产的可行条件 随着医学技术的发展，使许多潜在的高危因素得到及时发现;同时剖宫产相对指征放宽，而再次妊娠时指征不再存在;现代剖宫产手术切口的改进，手术质量的提高，以及无菌技术的发展，子宫切口愈合明显改善，这就给再次妊娠经阴道分娩创造了有利条件。阴道试产的条件为:孕妇及家属同意试产;要肯定上次剖宫产是子宫下段横切口术式。由于子宫下段是子宫峡部的伸展和延长，下段宫壁肌层薄，弹性、韧性及伸展性好，血窦少，肌层交叉分布，切口易于扩展，术后愈合好，再次妊娠时子宫破裂率较低，产后3个月即可完全愈合，张力与肌肉相近，不易破裂;先露必须入盆;此次分娩距上次剖宫产2年以上;前次剖宫产指征这次已不存在，也未有新的剖宫产适应证;具有随时手术输血和抢救的条件;试产时间＜12 h，产程超过12 h视为失败，或使用缩宫素2～4 h孕妇产程无进展者，均应以剖宫产结束分娩。

3.3 再次妊娠经阴道分娩选择 详细了解首次剖宫产的情况，正确的首次手术指征、手术时机、选择子宫下段横切口，伤口缝合适度、解剖关系对合准确，控制感染，改善全身营养，是保证子宫切口良好愈合的必备条件;选择在剖宫产术后2～3年受孕，因为剖宫产术后2～3年子宫疤痕的肌肉化程度达到最佳状态;首次剖宫产术前应给产妇充分的阴道试产时间，宫颈容受仍是阴道分娩的重要条件，经过首次的阴道试产，宫口的一定扩张，使再次妊娠分娩时第一产程明显缩短，增加阴道分娩的机会;分娩镇痛应成为降低剖宫产率的重要手段。本组病例中首次和2次手术均有无医学指征而因孕妇不能忍受宫缩疼痛而进行剖宫产者;尽量缩短产程。在阴道试产中当宫口开大3 cm时，常规给安定10 mg缓慢静脉推注，第2产程适当增加胎头吸引器的应用;分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救及随时手术的准备;产后详细检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂开。

总之，并非所有病例都适合阴道分娩，对于子宫体部剖宫产、子宫下段纵切口、伤口愈合不良，2次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短;均应选择性剖宫产;术后不足2年、子宫肌壁菲薄者、有明显的产科指征骨盆狭窄、胎位不正、妊娠合并症、并发症，胎儿特别珍贵，拒绝试产者，应选择性剖宫产，不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时剖宫产。

［1］林传喜.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究.中华妇产科杂志，1995，30(12):712.

［2］林国翘.剖宫产术后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志，1996，12(1):22.