严重pilon骨折的手术治疗方法探讨

尹理宜 雷小华

pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的一种骨折。常伴有腓骨下段骨折及严重的软组织损伤。特别是高能量所致的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折，骨折严重粉碎，治疗较难，致残率高，属于难治性骨折。本文总结2004年2月至2008年4月收治的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折25例，取得较满意疗效，现将手术治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例中男16例，女9例，年龄18～60岁，平均38.5岁。致伤原因:车祸伤12例，坠落伤6例，重物砸伤5例，机器缴伤2例。闭合性骨折18例，开放性骨折7例，按Ruedi-Allgower分型标准，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，合并腓骨骨折21例，7例合并其他部位损伤:2例合并颅脑损伤，3例合并脊柱损伤，2例合并腹内脏器损伤。软组织条件良好21例，软组织条件不良4例。

1.2 治疗方法 对21例合并腓骨骨折首先复位腓骨骨折并行内固定，其中16例采用克氏针内固定，5例采用钢板内固定。15例Ⅱ型骨折10例采用AO三叶草钢板固定，取胫前内侧切口，沿骨折线切开骨膜，保留在骨块上的附着，并切开前方关节囊，清除关节腔内的碎骨片和血凝块，关节面塌陷部位撬起植入松质骨，活动踝关节让距骨活动时对胫骨关节面适当挤压塑型，碎骨块用克氏针首先固定，骨折粉碎较轻的Ⅱ型骨折即以AO三叶草钢板固定于胫骨内侧。5例采用胫骨远端外侧异形钢板固定，取胫前外侧S形切口，显露胫骨下段骨折处，踝关节囊前面切开，清除关节腔内的碎骨片和血凝块，力求将关节面骨块达到解剖复位，有碎骨块可用克氏针和螺钉行内固定，如有塌陷可撬起植骨，然后将外侧异形钢板置于胫骨外侧固定。10例Ⅲ型骨折因胫骨远端粉碎严重不能在效安放钢板，即以切开复位植骨松质骨螺钉加克氏针内固定，辅以石膏外固定或外固定架固定。对于2例因关节面完全粉碎，术中无法解剖复位，则行踝关节融合术，术中切除距骨和胫骨远端残留软骨面，并植骨，再以螺钉、克氏针将踝关节固定于功能位。术后抬高患肢，伤口引留管放置48～72h，予以脱水消肿，预防感染。切口减张病例待肿胀消退后行2期缝合或植皮或游离皮瓣处理。对于石膏外固定或外固定支架固定根据骨折愈合情况拆除，尽早行踝关节功能锻炼。

2 结果

本组25例患者均获得6～36个月随访，平均时间15个月，全部达到骨性愈合。术后有4例切口皮肤不同程度坏死，3例经换药愈合，1例钢板外露采用皮瓣转位覆盖创面愈合。4例有不同程度的创伤性关节炎，无骨髓炎，踝关节内外翻畸形及骨不连。以Mazur踝关节功能评定。优＞92分10例，良87～92分 8例，可65～86分 4例，差 ＜65分 1例，优良率70.2%。

3 讨论

3.1 高能量pilon骨折的特点:高能量pilon骨折是由高强度，高能量暴力造成的胫骨下端致踝关节负重关节面严重压缩性或暴裂性骨折，呈现出粉碎、不稳定的特点，多有关节软骨严重损伤和关节面不平整的情况，可能涉及内、外、前、后踝等踝关节各个组成部分的损伤，对踝关节的解剖结构造成毁损性的破坏。同时，由于高速度、高能量暴力的影响，局部软组织的挫伤也较为严重，容易出现皮肤软组织的并发症，影响骨折的治疗，造成了踝关节功能的恢复不良。

3.2 手术时机的选择 开放性骨折应急诊手术清创和固定;闭合伤者软组织条件良好、肿胀不明显者尽可能在24h内接受手术，但若软组织挫伤严重、肿胀明显的高能量损伤者可先作骨牵引，延期至7～14d肿胀消退或合并伤处理后再手术。

3.3 手术内固定方式的选择 Ruedi等［1］提出的Pilon骨折的内固定治疗原则为:a.固定腓骨;b.重建胫骨干骺端与关节面;c.干骺端骨缺损予以植骨;d.固定胫骨。首先对腓骨的固定既能恢复肢体的长度又能增强胫骨骨折端的稳定性。对于简单的腓骨骨折采用克氏针固定，其优点为:a.切口小，2～3 cm即可，对胫骨干扰小;b.固定简单，操作简短;c.为髓内固定，不占用软组织空间;d.费用低。但对于腓骨骨折严重粉碎克氏针不能有效固定的仍以钢板固定为宜。Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折胫骨远端关节面粉碎压缩较重，复位及有效内固定难度较大，而疗效与关节面复位直接相关。本组病例均在直视下解剖复位关节面，关节面塌陷撬起植骨，内固定根具体情况而定。对开放性骨折，软组织条件不良，胫骨远端骨折大骨块以胫骨内侧为主，采用胫骨远端外侧异形钢板内固定。对于闭合骨折软组织损伤较轻，胫骨远端骨折大骨块以腓侧为主，则选用AO三叶草钢板内固定。对于骨折粉碎严重钢板不能有效内固定则选用松质骨螺钉加克氏针固定，对于关节面完全粉碎不能解剖复位则行踝关节融合术，用螺钉或克氏针固定踝关节以功能位。以上内固定方式均可以辅以石膏外固定。

3.4 并发症的防治 高能量pilon骨折的早期并发症主要有伤口闭合困难、皮肤坏死、浅表和深部的感染，和创伤造成的软组织挫伤程度、手术操作粗糙、术前对软组织损伤程度的评估失误有一定关系，主要防治方法是认真评估患者的软组织情况，手术中精细操作，清除一切失活组织，保护有活力的组织，胫腓骨切口相隔＞7cm，最大程度地减少软组织的损伤，不可强行闭合伤口，外侧创面可以以腓骨骨肌覆盖腓骨，表面游离植皮，胫侧创面可以行减张缝合，必要时可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手术以覆盖创面［2］。术中防止骨折复位对位对线不良，防止螺钉或克氏针穿透关节软骨面，术中尽量使关节面解剖复位，可以减少创伤性关节炎的发生。牢固内固定，术中一期植骨及尽量不要广泛剥离减少骨折端血运破坏，加强固定术后患者的管理，可能克服因骨质缺损和严重粉碎性骨折造成固定失败，减少骨延迟愈合、不愈合和畸形愈合的发生［3］。重视患者的术后功能锻炼指导，制定个体化的功能锻炼计划。促进骨折愈合，尽早恢复踝关节功能。

［1］Ruedi TP，Gowerm AU. Fractures of lower end of the tibial into theankle joint; Result: Result 9 years after open reduction and internalfixation. Injury，1973，5: 130.

［2］Mazur JM，Schwarts E，Simon SR. Ankle arthrodesis: long term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg-( Am ) ，1979. 61( 7) : 964.

［3］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折手术治疗.中华骨科杂志，2001，21(7):405.