结肠癌急性梗阻22例治疗体会

袁野

在临床实践中，对急性结肠梗阻，尤其是左半结肠梗阻的手术治疗方法存在争议。条件允许时可在术中行结肠灌洗，Ⅰ期根治性肠切除吻合，但对肠管扩张明显、肠壁重度水肿的病例，切除病变肠管后，近远切端结肠管腔相差悬殊，吻合就有困难，勉强吻合后易发生吻合口瘘。我院自2006年2月至2009年6月共收治22例因结肠癌引起的肠梗阻病例，经过积极准备后行急诊手术，针对不同病情及肠管的病理改变采用不同的手术方法，即个体化处理原则，没有1例发生吻合口瘘。现对其临床资料进行回顾性分析，总结该病的诊断和治疗体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例，男15例，女7例，年龄36～75岁，右半结肠癌5例，左关结肠癌17例。病史体征:22例全部主诉腹痛、腹胀。大便习惯改变8例，有脓血便史6例，腹胀有肠型、蠕动波、有气过水声，腹部可扪及肿块5例。相关检查:除常规检查外，着重行下列检查:腹部立位X线平片均显肠管扩张，多有气液平。腹部CT检查8例，可见肠管扩张，肠腔积气、积液，部分病例可见病变部位肠壁增厚。22例均经结肠镜检查发现结肠肿瘤，取活检证实为结肠癌。根据病史、体征即可诊断肠梗阻，再结合辅助检查，基本可以明确梗阻的部位。全部病例术前均为癌性梗阻，结合术中探查与活检，并经术后病理确诊。

1.2 治疗方法 ①术前准备:进行相关检查，补充水、电解质，贫血者输血。胃肠减压，应用广谱抗生素，有伴发病者作相应处理，如糖尿病等;②手术方式:术中行梗阻近端肠腔减压，行灌洗时要避免污染。我们采用如下方法:术中根据肿瘤梗阻部位，切断相应肠管的系膜，在肿瘤下缘约4.0～6.0cm切断肠管，这样肠管便可拉到腹腔外，将该段肠管送入腹腔镜术中使用的一次性灭菌塑料长套内(该塑料长2m，另一端扎紧放到地面污物桶内)。在肿瘤上方切开肠壁，手法挤捏逐步将肠内容物排入塑料套内，排空肠内容，灌洗完毕后，扎紧塑料套上端带子，在预定切断线处切断肠管，移去标本，如此手术近乎无污染。5例右半结肠癌性梗阻者均行标准的右半结肠切除，Ⅰ期回肠-横结肠吻合术;1例左半结肠梗阻行结肠灌洗后根治性切除+Ⅰ期肠吻合术;14例因近段结肠严重水肿，肠管扩张行根治性切除后近端结肠单腔造口，远端关闭，其中11例1～3mo后关闭造瘘;2例乙状结肠癌行腹会阴联合切除术;另2例因肿瘤无法切除，行横结肠造瘘术。

2 讨论

结肠癌可引起结肠梗阻，具有易穿孔、诊断困难、术后并发症多、死亡率高的特点。尤其是左半结肠癌更易引起肠梗阻。由于回盲瓣的防反流作用，此种梗阻为闭襻性，使结肠内压力不断升高，肠管被动扩张，大量粪便积于结肠内，细菌迅速繁殖，毒素不断吸收，就诊时多数患者已经完全梗阻，腹痛、腹胀明显，患者全身情况均较差，往往需要急诊手术解决梗阻，避免结肠穿孔，挽救患者的生命。

2.1 肠梗阻的诊断 结直肠癌并发肠梗阻时，肿瘤一般较大，多有肠壁分层，临床症状较重。本组22例全部有肠梗阻症状，如腹痛、腹胀、腹痛发作时可见肠型及蠕动波，部分病例有呕吐，右半结肠梗阻者发生呕吐较早，左半结肠者呕吐发生较晚，腹部压痛均较轻，出现反跳痛较少。肛门指检仅在低位直肠癌时方可触及肿块或指套有血。直肠镜检在直肠癌肠梗阻病例中可见肠粘破坏，镜头不能通过，此种情况，我们曾试图在直肠镜下插入肛管以便排气或灌洗，均未能成功。辅助检查:本组先予腹部立位平片检查，均可见肠管扩张，大量气液平面出现，根据腹部平片所见，即初步确定梗阻的部位，回盲部肿瘤病例多为小肠扩张，其余结肠梗阻，均可见梗阻近侧结肠扩张，并有粪便堆积。值得注意的是，正常人有10% ～20%回盲瓣功能不全，部分结肠内容物可反流入回肠致小肠扩张、积气、积液，易误诊为低位小肠梗阻，需鉴别［1］。结肠扩张到一定程度亦可引起回盲瓣相对性关闭不全，结肠内容反流入回肠，此类患者病程均较长，病情也较重。稀钡结肠造影，可进一步确定梗阻部位。患者病情允许时行纤维结肠镜检查，除可观察肠黏膜有无破坏，还可取活组织检查。腹部CT等检查对诊断亦有帮助，肠管病变部位肠壁增厚，管腔明显狭窄，乃至闭塞，近侧肠管明显扩张，远侧肠管变细、空虚等。

2.2 结直肠癌肠梗阻的治疗 首先给予胃肠减压，做好各项实验室检查，补液纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，输血纠正贫血，应用广谱抗生素，处理伴发病。因回盲瓣的防反流作用，结肠梗阻，尤其左半结肠梗阻为闭襻性梗阻，使结肠内压力不断升高，肠管扩张、水肿，严重时可影响肠壁的血流供应，甚至坏死、穿孔。结肠梗阻时可发生肠道菌群易位，患者可有严重的中毒症状，所以这些患者均应立即手术，解除结肠梗阻，排出肠内容，切除病变肠管，才能挽救患者的生命。本组病例均在适当准备后急诊手术，正确进行术中减压，避免污染切口或腹腔是预防术后腹腔和切口感染的关键(方法如前述)。有作者认为［2］，左半结肠急诊Ⅰ期切除吻合术仍存在争议，都有一定的道理，只是大家针对的不同病例不同病情而已。我们对左半结肠癌梗阻的手术采取个体化原则:如患者全身情效较差，术前贫血重，有低蛋白血症、糖尿病等伴发病，术中见梗阻近侧肠管扩张严重，肠壁水肿，有些病例肠管近端扩张甚至为远端的2倍以上，术中结肠灌洗再干净，吻合仍然很困难，术后极易发生吻合口瘘。我们在切除病变肠管后，行近端拉出造瘘，远端关闭，1～3mo后关闭造瘘口，恢复生理通道，疗效都很满意。有个别患者在外院行根治性切除Ⅰ期吻合，但肛门指检发现原吻合处已闭塞，手指不能通过，平时也无肛门排便、排气，横结肠造瘘成为永久性，不能关闭。我们认为这种患者当时可行腹会阴联合切除(Miles手术)或 Hartmann’s手术，乙状结肠永久造口在左下腹要比造口在上腹部方便得多。对于术中结肠灌洗比较彻底，肠壁水肿相对较轻，管腔扩张不严重的病例，可以行Ⅰ期切除吻合，但一定要做到吻合无张力，远侧肠管通畅无阻，术后坚持每天扩肛。在本组22例结肠癌引起肠梗阻的诊断和治疗过程中，我们坚持以患者的病情为基础，术中所见肠管情况为依据及结肠灌洗的效果来决定手术方式，即Ⅰ期切除吻合还是先近端造瘘，Ⅱ期吻合关闭造瘘，所有病例均顺利恢复，没有发生吻合口瘘，疗效非常满意。对结肠癌导致肠梗阻患者，也应该采取个体化治疗，才能取得良好的治疗效果。

［1］黄莛庭，主编.腹部外科手术并发症.人民卫生出版社，2002:378-389.

［2］李振洪，梁荣中，邓晓军，等.结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗.大肠肛门病外科杂志，2002，8(3):165-167.