高原严重脊柱侧后凸畸形矫正术的围术期护理

刘 坤,唐 婷,赵冬霞

高原严重脊柱侧后凸畸形矫正术的围术期护理

刘 坤,唐 婷,赵冬霞

高原严重脊柱侧后凸畸形因同时存在冠状面和矢状面的畸形,畸形程度重,常伴有严重的心肺功能障碍,临床治疗十分困难,在海拔为3 700 m的高原地区治疗和护理难度更大。我院地处海拔为3 700 m的青藏高原地区,2002年—2009年对严重脊柱侧后凸畸形病人进行分次手术治疗。现将围术期护理报告如下。

1 临床资料

本组共4例,其中先天性脊柱侧弯3例、特发性脊柱侧弯1例。病人均为藏族青少年,年龄13岁～17岁,平均 15岁,均为女性,体检时或由家长发现。病人均有“剃刀背”畸形,两侧肩胛不等高,两侧乳房发育大小不一,侧凸 cobb角平均92°、后凸cobb角平均86°。均采用分次手术治疗,一期行脊柱前路植骨术和后路松解术,术后行颅骨牵引和双侧股骨髁上骨牵引术,牵引重量由轻到重,直到病人出现下肢神经症状为止,并适当减轻牵引重量维持;两周后行脊柱后路矫形植骨内固定术,并根据胸廓畸形情况决定是否进行胸廓成形术后。出院后支具保护脊柱1年～2年;矫正率平均达 67.2%。

本组病例术后身高较入院时增高5 cm～7 cm,平均侧凸矫正率67%、后凸矫正率61%,总矫正指数113°。躯体平衡明显改变,平均随访2年,无断钉、断棒等并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 病人均为藏族少女,年龄较小,加上语言沟通障碍,对疾病认知欠缺,心理承受能力差,害怕手术治疗。护士给予热情接待,请藏族同胞做翻译。介绍疾病的转归及预后情况,手术的必要性,手术医师的技术,鼓励家长、同学、老师探视,加强家庭、社会支持系统,消除紧张、恐惧感。使病人和家长配合医生、护士共同保证手术的成功和病人的康复。

2.1.2 皮肤准备 认真完成术前常规准备(备皮、皮试)术前1日先剃净手术区域的汗毛,然后用温水清洁皮肤,皮肤干燥后用碘伏消毒后用无菌巾包扎;术晨再用碘伏消毒一遍,用无菌巾包好等待手术室护士接病人。

2.1.3 术前训练 术前3 d练习床上大小便等生活训练,以适应术后长时间的卧床牵引。做深呼吸和有效咳嗽、俯卧位训练。避免感冒、咳嗽。为防止术后撑开棍折断、断钉或关节突骨折等,嘱病人术后两周卧床不可自行翻身。

脊柱侧弯严重者肺功能有不同程度的降低。由于高原缺氧,发生肺部并发症的几率较平原大,术前认真做好肺功能的测定,做血气分析,并且进行肺功能锻炼以获得改善,减少并发症。方法是做扩胸运动、吹气球(两瓶法：瓶内装有水,让病人吹管子,把一瓶中的水吹到另一瓶中),以提高肺活量[1]。

2.1.4 饮食护理 由于手术创伤大,鼓励病人多进食,补充足够的热量、蛋白质、维生素钙等营养物质,增强机体抵抗力,增加对手术的耐受性。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后 3人或 4人搬运,保持脊柱水平位,平托至病床上,妥善固定各引流管,如胃肠减压、切口负压引流管、胸腔闭式引流装置、导尿管、深静脉置管等。术后予吸氧、心电监护、血氧饱和度(高原氧含量低,术后给予面罩吸氧,氧流量为6 L/min～8 L/min,使氧饱和度维持在95%以上)监测,常规观察意识、体温、脉搏、血压、呼吸、疼痛及皮肤黏膜有无发绀、苍白、水肿以及毛细血管充盈时间等,特别注意呼吸音的观察,防止术后因手术创伤大、体质差而可能致急性肺功能衰竭。高原气候干燥,本组病例经术前呼吸训练指导,术后4 h进行超声雾化湿化气道,有效地咳嗽,口腔护理每日6次,加强呼吸道护理,防止了肺部并发症的发生。

2.2.2 观察下肢感觉、运动及括约肌功能 由于手术中牵拉可能挫伤脊髓或破坏脊髓血供[2],或硬膜外血肿直接压迫均会造成脊髓损伤,严重者可致瘫痪,麻醉清醒后即可观察,1 h 1次,8 h后2 h 1次,24 h后每班检查。若有神经损伤征象及时报告医生。本组有1例二期手术后出现双下肢麻木,经脱水、营养神经治疗后症状缓解。

2.2.3 伤口观察 由于手术创面大、剥离深,因此渗血较多,术后一般于伤口放置引流管行负压吸引,负压以5 mmHg～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为宜,引流期间严密观察引流液的量、质、性状。如引流量过少应及时检查,排除血凝块堵塞引流管或引流管打折;如引流量多,24 h引流量>500 mL,应注意吸引负压是否过大,还是创面渗血过多引起,及时调整负压压力,观察引流情况,并严密观察生命体征;如引流液色淡而不凝应考虑硬脊膜破裂,脑脊液漏的可能,观察病人有无低颅症状,如头痛、头晕、恶心、呕吐、血压偏低等。停止负压并给予头低足高位或俯卧位。切口引流管一般于术后48 h～72 h且24 h引流量<50 mL时拔除。本组病例均于手术后3 d～5 d后拔除引流管,第1个24 h引流量为220 mL±20 mL,引流管固定妥善,无引流不畅情况。

2.2.4 牵引的护理 股骨牵引需要将斯氏针穿过股骨,有疼痛时应告知家属和病人,穿针前使用麻醉药,术后针孔处每天进行乙醇消毒护理未出现感染。病人又担心行骨和软组织松解手术后伤口疼痛的情况下进行颅骨、股骨牵引,害怕难以承受。在术前给病人和家属介绍专家的技术,讲解围术期知识及出现病情变化的应对措施,使其以轻松的心态接受治疗。因斯氏针是未做切口直接旋入固定,皮肤进出针点用75%乙醇每天点滴3次。牵引过程中注意观察局部有无疼痛突然加剧或分泌物渗出。本组病例无感染发生,一期进行骨和软组织松解术后行颅骨、股骨牵引2周～3周后如期进行二期手术。观察过度牵引症状：①舌下神经受累为过度牵引所致,单侧受累,表现为舌伸出时向麻痹侧偏斜,双侧受累时舌伸出困难。本组无此症状发生。②肠系膜上动脉综合征因肠系膜上动脉受牵拉供血不足所致,主要症状为上腹痛与呕吐。本组无此症状发生。③臂丛神经及脊髓过度牵引。牵引延伸过程中注意观察病人有无双手麻木,上腹肌力减退,双下肢放射痛、麻木、出现病理反射等现象[3,4]。随时询问病人有无以上现象发生,本组病例未发生过度牵引症状。

牵引重量：一般在松解术后5 d～7 d开始牵引,开始时头侧牵引重量为0.5 kg,尾侧为1 kg。以后每天头侧加0.5 kg,尾侧加1 kg。一般头尾重量共达体重的1/2左右,然后可维持牵引。3周后拍摄床边牵引下正位和侧位X线片。本组病例达到满意的矫正效果。后续行内固定术。

2.2.5 预防压疮 颅骨牵引为间接进行,这期间协助病人翻身侧卧,采用轴线翻身,角度为45°,使用气垫床。拔除导尿管后使用便盆。我科使用普通便盆,使用时先侧卧,软枕放于躯干下,放好便盆,让病人平卧软枕上,保持脊柱的水平位置,保持床褥干燥。勤按摩受压部位。鼓励病人在床上进行随意活动及肌肉的静力收缩运动,防止肌肉萎缩和关节僵硬。

2.2.6 功能锻炼 向病人宣教术后功能锻炼的意义。麻醉清醒后即可嘱病人深呼吸、有效咳嗽、初期双下肢行等长收缩及直腿抬高锻炼,轴位翻身至身体与床面呈45°位置,身下垫软枕,更换体位左 45°、平卧、右45°,2 h翻身 1次,术后 1周坐起45°～70°,避免坐侧屈或弯腰。2周拆线后戴胸带拄拐杖下床活动,运动循序渐进,逐渐穿衣、进食等。观察神经系统的临床表现,术后严密观察病人双下肢感觉、运动及大小便功能,并与术前相比较。比如有无强烈的腰痛和放射性下肢痛,是否呈进行性加重,以及局部切口是否胀满、触压痛明显等,发现情况及时报告医生进行处理。

2.3 出院宣教 ①交代可能出现的并发症：骨不连、假关节形成、内固定脱钩、断棒、晚发的伤口感染、脊柱侧弯重新发生。早期禁忌脊柱弯曲、扭转及提取重物的活动。②病人术后应增加营养,进食含铁及维生素丰富饮食。③支具背心保护脊柱1年～2年,在此期间避免重体力劳动,保持脊柱良好姿势。③3个月后来院复诊。4个月后视病情决定是否到校上课,两年内限制任何对脊柱不协调的剧烈体育活动和做极度弯曲脊柱的工作,保持正确的站、坐姿,佩带双肩包等。定期来院复查,一般每3个月来院检查1次。

[1]李明.脊柱侧凸三维矫形理论与技术[M].上海：第二军医大学出版社,2001：144.

[2]杜克.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2002：24.

[3]万翠仙.经后路全椎体切除治疗僵硬脊柱后凸并发症的观察及护理[J].家庭护士,2008,6(2B)：435.

[4]林海英.脊柱侧凸前路松解KASS内固定术的临床护理[J].家庭护士,2008,6(3A)：604-605.

Perioperative nursing care of patients with severe scoliosis and kyphotic abnormalities in altitude area undergoing orthopedic procedure

Liu Kun,Tang Ting,Zhao Dongxia(General Hospital of Xizang Military Region of PLA,Xizang 850007 China)

1009-6493(2010)2A-0337-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.027

刘坤(1971—),女,护士长,副主任护师,本科,工作单位：850007,中国人民解放军西藏军区总医院;唐婷、赵冬霞工作单位：850007,中国人民解放军西藏军区总医院。

2009-03-11;

2010-01-19)

(本文编辑 孙玉梅)