1例儿童先天性心脏病介入治疗中造影剂致过敏性休克的护理

郑 鸿,周开宇

1例儿童先天性心脏病介入治疗中造影剂致过敏性休克的护理

郑 鸿,周开宇

2009年11月我院收治1例儿童先天性心脏病介入治疗中造影剂致过敏性休克患儿,经积极治疗和护理,效果较好。现介绍如下。

1 病例介绍

患儿,男,7岁3个月,因发现心脏杂音5年余,于2009年11月15日入院。经病史询问、体格检查、胸部 X线片、心电图、心脏彩超等确诊为先天性心脏病,动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)。完善术前检查,患儿及家长签署知情同意书后,于11月16日给予术前护理(介绍手术方式、手术前后的注意事项),准备次日施行PDA介入封堵术。11月17日予术前禁食、禁饮8 h,术前3 h造影剂(碘帕醇注射液,商品名碘比乐)过敏试验(静脉注射1 mL碘比乐)为阴性。将患儿推送至介入手术室后,于16:55给予2%利多卡因局部浸润麻醉腹股沟穿刺部位皮肤,经皮穿刺血管插管技术(Seldinger法)穿刺右侧股静脉、股动脉,静脉给予肝素钠15 mg(0.8 mg/kg)抗凝。行常规心导管检查过程中患儿生命体征稳定,心率86/min,呼吸23/min,有创股动脉血压124/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),经皮血氧饱和度(SPO2)99%。于17:05将“猪尾”导管送至主动脉弓部造影,造影剂碘比乐剂量为20 mL(1 mL/kg),速度20 mL/s,造影见 PDA为管型,长 3 mm,最窄端直径 2 mm。造影结束后17:06患儿烦躁,诉头痛剧烈,此时心率180/min,呼吸35/min,SPO294%,有创股动脉血压尚稳定110/80 mmHg,但很快上述参数均出现下降,股动脉血压很快降至74/30 mmHg,心率80/min,SPO289%。立即给予地塞米松15 mg静脉输注,多巴胺20 μ g/(kg·min)静脉输注,并给予阿托品提高心率,心率很快提升到120/min但很快又下降至60/min,血氧饱和度和动脉血压呈继续下降趋势,心脏彩超提示无心包积液,患儿表现为极度烦躁,高声惊叫,考虑为造影剂导致的过敏性休克,于17:09立即给予肾上腺素0.33 mg静脉输注,同时予低分子右旋糖酐200 mL由股静脉注入扩容。经上述处理后患儿血压升至119/67 mmHg,心率恢复至84/min,仅维持 5 min后血压降至95/49 mmHg,心率也出现下降,于是再次静脉推注肾上腺素0.33 mg,低分子右旋糖酐100 mL,患儿仍非常烦躁,血压搏动明显,因而肾上腺素静脉输注,起始速度0.5 μ g/(kg·min),并根据患儿心率、血压等调节多巴胺及肾上腺素速度,同时给予利尿、镇静、面罩吸氧。经上述有效的抢救治疗后患儿生命体征趋于平稳后逐渐安静,抢救过程持续约40 min。经与家长沟通后,停止介入手术,送回病房,继续监测生命体征,调整多巴胺及肾上腺素速度,同时给予利尿、碱性液及补钾。患儿生命体征稳定,脉搏98/min,呼吸 23/min,血压 105/75 mmHg,SPO299%,双足背动脉波动有力,约10 h后停用多巴胺及肾上腺素,此后患儿生命体征一直稳定,一般情况好,未述特殊不适。11月19日与家属及患儿反复沟通,取得其理解及配合后,在超声监测下为该患儿施行PDA介入封堵术。手术顺利,封堵术超声显示PDA后封堵器位置、形态好,无残余分流。术后5 d患儿痊愈出院。随访中无不良事件发生。

2 讨论

我国每年有150 000例患先天性心脏病的新生儿出生。既往治疗观点中外科开胸手术是首选及唯一的治疗方法[1]。但外科手术与创伤,麻醉与体外循环,输血与围术期等一系列问题始终制约着手术成功率,也为病人的生活质量带来困扰。先天性心脏病介入治疗方法和器械的不断发展为部分先天性心脏病患儿带来了福音,他们可以选择介入治疗方式来治疗疾病,从而避免外科手术对患儿的影响。介入治疗技术进步同时推动临床对造影剂选择由离子型到非离子型造影剂转变[2],非离子型造影剂在能获得良好的图像质量的同时,明显降低了离子型造影剂的肝肾损害及过敏反应等较多副反应。目前用于心血管系统检查和治疗中的非离子型造影剂均为有机碘造影剂,通过血管途径进入机体,使心脏或所需观察的血管在X线下显影,这些有机造影剂均为低渗造影剂,相对于高渗性的离子型造影剂,其毒副反应明显减少,亲水性明显增加,易于排出体外。但应当注意有机碘造影剂仍然可能存在如下两类不良反应,一类与剂量、注射速度无关,即特异性反应,如所遇到的过敏性休克;另一类与注射剂量、速度及方式有关,即物理化学反应[3]。对于物理化学反应,可通过控制注射剂量、速度及方式来将其最小化,但造影剂特异性反应不能完全避免,因而在临床工作中应当随时警惕。

本病例中患儿在接受先天性心脏病介入治疗过程中,在主动脉选择造影后,病人立刻出现急剧烦躁,血压下降,心率加快,在尽快排除心脏本身疾病、操作失误及初步处理无效后,立即考虑过敏性休克,而随后的抗过敏性休克治疗奏效更确认其为过敏性休克反应。本例患儿使用造影剂后很快出现过敏性休克表现,在其后的介入治疗中再次接触乳胶手套、利多卡因、肝素钠、抗生素等很多物品均未出现不适,故确认引发过敏性休克的过敏原为为造影剂。

造影剂引致的特异性反应的发生率较低,症状可轻可重,文献中也有报道,多为轻度反应,表现为皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、头晕、头痛、灼热感、眼睑水肿、眼及鼻分泌物增加、恶心、呕吐、寒战、呼吸困难等反应。重度反应时可出现喉头水肿、脉搏细速、口唇发绀、呼吸困难、面色苍白、皮肤温度降低、血压下降以致休克。本例患儿在介入治疗造影后,首先出现心率加快、血压降低的循环衰竭的表现,患儿剧烈头痛、烦躁,并不伴有皮疹和喉头水肿,在文献报道中罕见。本例患儿临床症状与常见的过敏性休克反应首先出现的症状不同,并不是以喉头水肿、呼吸困难为首发症状,加大了对休克症状出现原因判断的难度,不易与介入常见的因刺激迷走神经或心包填塞导致此现象相区别,并且本例患儿在术前的药物过敏试验中结果为阴性,也增加了判断难度。但在抢救过程中一旦认识到过敏性休克时应迅速使用肾上腺素,这是抢救的关键。并且用药过程中,随时监测血压,有条件时最好进行有创血压监测,随时了解药物起效情况,避免血压过高,防止脑出血等并发症发生。

3 小结

对于介入治疗患儿术前详细询问过敏史,对过敏性体质患儿慎用。使用造影剂发生严重特异性反应的病例虽不多,但发展迅速,不易被人识别,一定要有所警惕。使用造影剂时,备齐抢救物品,包括药品和急救物品,并观察患儿反应。一旦发生过敏反应,应立即停药,迅速采取积极的抗休克治疗。在抗休克治疗中积极迅速的使用肾上腺素和地塞米松是迅速逆转过敏性休克的唯一有效方法。

[1] 詹奕,蒋玉宇,李星,等.角色扮演法在社区健康教育中的应用效果[J].家庭护士,2008,6(8A):2051-2053.

[2] Grainger RG.Intravascular contrast media:T he past,present and the future[J].Br J Radiol,1982,55:1-5.

[3] 全国造影剂临床应用及进展专题座谈会纪要[J].中华放射学杂志,1991,25:372-373.

(本文编辑 吕佩)

Nursing care of 1 child case with congenital heart disease accepting interventional therapy developed contrast agent induced anaphylactic shock

Zheng Hong,Zhou Kaiyu
(Huaxi Second Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

1009-6493(2010)7C-1971-02

郑鸿(1975—),女,护士长,主管护师,硕士,从事儿科护理工作,工作单位:610041,四川大学华西第二医院;周开宇工作单位:610041,四川大学华西第二医院。

2010-01-05)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.059