血液灌流抢救有机磷中毒病人的护理

王宝花,杜丽花

急性重度有机磷中毒强调争取时间,对抢救各类中毒病人经积极内科治疗后,于服毒6 h～8 h内进行血液灌流是抢救重症药物、毒物中毒成功的关键。但血液灌流只能清除毒物本身而不能纠正毒物引起的病理、生理改变。因此,必须在综合治疗的基础上最好争取早期施行血液灌流,清除率较高,可缩短昏迷时间,减少并发症,提高治愈率,降低死亡率[1]。而加强血液灌流的前、中、后护理,严密观察病情,严格执行各项操作规程,防止并发症发生等护理措施是抢救重度有机磷中毒病人成功的重要保证。我院2005年1月—2009年5月年采用血液灌流抢救32例重度有机磷中毒病人,疗效良好。现报告如下。

1 临床资料

32例中男2例,女30例,年龄34岁～50岁,平均32岁,服药途径均为口服。病人均在急诊科经过洗胃、经内科用解磷定,阿托品予对症治疗等处理,病情不能控制而急诊行床边血液灌流治疗。32例病人中行1次血液灌流治疗的病人平均住院12 d,行2次或3次血液灌流治疗的病人平均住院8 d。所有病人经积极治疗均痊愈出院。

2 血液灌流方法

把一次性血液灌流器与一次性血路连接,用5%葡萄糖注射液500 mL、20%肝素盐水2 000 mL作为预冲液用来预冲与排气。按照先糖后盐原则预冲,在整个预冲过程中,均应用手拍击血液灌流器,有利于空气排出,同时,可利用止血钳在静脉端反复夹紧松开以增大液体压力,使吸附剂分布更均匀,更易排净血液灌流器内气泡[2]。将血液灌流器垂直固定在支架上,接20%肝素盐水循环20 min备用。选择病人血管行动脉、静脉穿刺,穿刺成功后,开始血液灌流。将血液流量调至50 mL/min～100 mL/min,在动脉血液进入灌流器前,推入首次量肝素,当血液流经灌流器时可轻轻拍击灌流器,以防止吸附剂凝结。在灌流过程中,若病人生命体征稳定,可慢慢将血液流量调至100 mL/min～200 mL/min。吸附2 h左右灌流器吸附剂已达到饱和,此时结束灌流治疗,灌流结束后用空气回血,尽量避免使用生理盐水,以免被吸附物质重新释放入血。

3 护理

3.1 灌流前的准备

3.1.1 阻止毒物继续吸收 急性有机磷中毒病人就诊不管服药时间多长,均用白开水作洗胃溶液,采用自动洗胃机彻底洗胃,以洗出液为清亮、无色、无味为终止标准[3]。洗胃完毕,更换病人衣服,防止毒物经皮肤吸收。

3.1.2 生命系统支持 吸氧:建立静脉通路,常规应用阿托品,胆碱酯酶复能剂。利尿:辅助呼吸,必要时使用中枢兴奋剂、升压药等措施,控制症状和支持生命器官为血液灌流打好基础。

3.1.3 密切观察病情 严密观察病人意识、生命体征及抢救用药的反应,随时掌握病情变化为医生提供血液灌流指证。同时应及时准确采集化验标本。

3.1.4 加强心理护理 做好解释工作,急性重度有机磷中毒病人,服药的原因是由于社会、家庭、自身等因素导致的心理失衡,因而采取极端的行为损坏自己。待病人意识恢复后护理人员应针对其心理特征,予以情绪上支持和认识上的帮助,减轻病人心理上的创伤,唤醒病人重新生活的信心。此外病人及家属对血液灌流不了解,清醒病人易产生恐惧、焦虑、紧张心理,因此要在病人清醒时及时做好解释工作,态度和蔼,多鼓励,以唤起其积极向上的情绪,保持乐观的态度,积极配合治疗,促其早日康复而出院。

3.2 血液灌流中的监护

3.2.1 成功的动静脉穿刺是血液灌流顺利进行的保障 我院血液灌流技术一般常选择桡动脉或足背动脉引血,外周静脉回血。在血液灌流过程中应密切注意保持管道畅通,避免受压扭曲、反折、脱落。对昏迷、躁动、抽搐等病人适当上束带,固定好手脚,以免穿刺针移位和脱出,影响治疗正常进行。

3.2.2 心电监护 由于重度有机磷中毒病人病情危重、变化快,严密监测病人的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,同时注意观察心率、意识、瞳孔及尿量的变化,并做好记录。本组3例病人在血液灌流开始1 h内都出现不同程度血压下降,立即减慢血液速度至50 mL/min～70 mL/min,以减少每分钟从身体内引出体外的血液量,保持头低脚高位,同时从管路的静脉端注射高渗葡萄糖50 mL～100 mL或生理盐水200 mL～300 mL快速静脉输注,以扩充血容量,必要时用升压药,使收缩压维持在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,经处理后血液灌流得以顺利进行。

3.2.3 保持呼吸道畅通 病人取平卧头偏一侧,及时清除呼吸道分泌物及呕吐物,防止窒息死亡。保证氧气供给,氧流量4 L/min～ 6 L/min。

3.2.4 凝血的观察 在血液灌流过程中发生凝血将严重影响血液灌流效果,甚至被迫终止血液灌流。其原因分别为肝素用量不足;血流量不足;环境温度过低等。因此,在治疗过程中,必须严密观察早期凝血现象,及早给予对症处理。如适当加大肝素用量。了解血容量不足的原因并分别给予纠正;血液温度保持在37℃左右;以保证有效血液灌流效果。

3.2.5 出血的观察 重度病人,首次全身肝素要够剂量,一般为1 mg/kg,因追加剂量难以掌握。在进行血液灌流前应采用常规试管法测定凝血时间,灌流过程中隔0.5 h～1.0 h应监测1次,使体外循环凝血时间保持在45 min～60 min[4]。由于使用肝素可引起出血,故应注意观察病人鼻腔、牙龈、消化道、皮肤黏膜有无出血现象。对于肝素用量过大,可在治疗结束后缓慢静脉推注鱼精蛋白中和肝素,肝素与鱼精蛋白比例为1∶1。

3.2.6 灌流综合征 血液灌流30 min～60 min后,个别病人出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状。这可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其他刺激因子有关。予以静脉注射地塞米松5 mg～10 mg后症状缓解,一般不需中断血液灌流。

3.2.7 严格执行操作规程及消毒隔离制度 加强血液灌流管道系统的接头管理,在治疗过程中严格执行无菌技术操作原则,防止交叉感染。另外,还应警惕发生空气栓塞,空气栓塞主要由于动脉管道与灌流器连接或连接不合适引起,故对这些连接处应注意。

3.3 灌流后的护理 灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成分与灌流装置粘连或沉积,病人血小板值均有所降低,出血倾向仍存在。因此,应定时监测血小板及出凝血时间,注意穿刺部位局部压迫止血,并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。部分病人灌流后意识尚未完全恢复,仍需按昏迷病人护理常规进行护理,注意观察对外界刺激的反应,做好基础护理,防止并发症。

[1]张秀芳,唐文华,郭广芹,等.血液灌流抢救急性口服有机磷农药中毒411例[J].中国危重病急救医学,2003,12(15):738.

[2]何长民,张训.肾脏替代治疗[M].上海:上海科学文献出版社,1999:193-196.

[3]余爱珍.基础护理学[M].南京:江苏科技出版社,1985:132-137.

[4]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,2003:356-359.