双叶易位皮瓣修复耳廓后方皮肤缺损

褚庭纲，李晓阳，高伟阳，黄金龙，李志杰，陈星隆，蒋良福

（1.温州医学院附属第二医院 整形外科、骨科，浙江 温州 325027；2.江苏省中医院 整形外科，江苏南京 210029）

耳廓为面部轮廓重要的组成部分，具有复杂而优美的外观，但其位置显露，致伤机会较多，由于耳廓后方软组织松弛、易滑动的解剖特殊性，外伤后常伴有软骨外露和皮肤缺损，若处理不当，易造成耳廓缺损或畸形，耳廓外伤伴后方软组织缺损的创面覆盖是整形外科医生常常面对的问题。

1 资料和方法

1.1 一般资料 从2006年1月至2009年8月，我科收治因外伤致耳廓后方软组织缺损4例，其中男3例，女1例，年龄4～50岁。受伤原因均为车祸，受伤至就诊时间0.5～9h，耳廓软组织缺损不伴软骨损伤2例，耳廓外伤伴软骨损伤2例，清创后缺损面积占耳廓后方约1/5～1/3。耳廓外伤伴同侧眼前外伤2例，所有患者均无中耳和内耳损伤。

1.2 手术方法 任何耳后软组织损伤，均应术前剃除损伤侧或全部头皮毛发，便于设计耳后双叶易位皮瓣和预防感染。耳道塞入消毒的干棉球，消毒后铺巾。

在全麻下进行，仔细清创，修剪并去除创缘、创底污染物和失活坏死组织，如果耳前皮肤损伤，则用5-0号普罗宁缝线从耳前方缝合。清除较小游离的碎耳软骨，面积较大的软骨尽可能予以复位。破裂的耳软骨用5-0号薇乔可吸收缝线按照解剖标志间断全层缝合，如果耳软骨破碎而致清创后缺损较多，则在保证外形正常的条件下，缝合时不必对合整齐。

测量耳廓后方软组织的缺损面积，分别测量其最长径和最宽径，稍延长设计的耳后双叶易位皮瓣，皮瓣因旋转转移，适当增加皮瓣长径。供瓣区深筋膜下注射稀释的肾上腺素生理盐水，沿着皮瓣设计线切开皮肤， 深达耳后骨膜，保留耳廓软骨膜。在深筋膜下锐性分离皮瓣， 双叶易位皮瓣顺行转移，切断结扎耳后动脉上端，保留耳后动脉上支或中支在皮瓣内（见图1），若皮瓣逆行转移则结扎耳后动脉下端（见图2），直达蒂部， 创面彻底仔细止血，注意保护耳大神经和枕小神经，修薄皮瓣远端皮下脂肪，观察皮瓣血运，尤其是最远端，依次旋转转移皮瓣至耳廓缺损区和耳廓后供瓣区， 调整消除旋转后蒂部张力， 5-0号普罗宁缝线间断缝合。除老年、皮肤松弛患者直接缝合外，耳后供瓣区取腹部皮片游离植皮，打包包扎（见图3-5）。

图1 顺行双叶易位瓣设计示意图，皮瓣内包含耳后动脉的上支

图2 逆行双叶易位瓣设计示意图，皮瓣内包含耳后动脉的中支

术后，创面和外耳轮凡士林纱布保护，耳廓前、后方填塞适当棉球，采用打包包扎法，保证耳廓上有一定的压力，有利于静脉回流，避免外耳轮和蒂部受压。

图3 术前，清创后耳廓软骨外露，耳廓软骨断裂，创面面积约1.8 cm×2.2 cm

图4 术中，设计双叶易位瓣，两个皮瓣面积均为2.0 cm×2.5 cm

图5 术后即刻，双叶瓣转移后，创面已覆盖，供瓣区植皮打包包扎

图6 术后5个月，后视观，颅耳角正常，皮瓣色泽正常，供瓣区隐蔽，皮瓣及供瓣区无挛缩

2 结果

本组4例术后双叶易位皮瓣未见明显血管危象，无皮瓣坏死。长期随访，修复耳廓后方外形良好，未见明显臃肿，皮瓣瘢痕增生不明显，无患者要求二次皮瓣整形，无一例发生耳软骨膜炎。

颅耳角及耳后供瓣区植皮隐蔽，未见明显瘢痕挛缩，植皮全部存活，见图6。

3 讨论

耳廓后方外伤后常需皮瓣覆盖创面，耳后单一皮瓣[1-4]转移因供瓣区外露，未能获得良好的术后效果。我们利用耳廓后方创面附近正常的皮瓣修复创面，且颅耳角的隐蔽部位作为最终供瓣区，术后效果良好。

耳后双叶易位皮瓣手术要点：①根据耳后创面，利用耳后动脉的各分支[5]，设计耳后动脉逆行或顺行双叶易位皮瓣；②设计切取皮瓣的面积应稍大于创面面积，且皮瓣长径大于创面长径；③术前，耳后用0.1%肾上腺素(1:1000)稀释生理盐水肿胀注射，易于手术操作；④皮瓣切取和分离层次在深筋膜层，避免耳廓软骨膜损伤，蒂部厚而远端渐薄，以适应耳廓边缘的外形；⑤老年和耳后皮肤松弛患者，耳后供瓣区可以直接缝合；⑥术后，耳廓前、后方放置松软棉球，适当压力打包，有利于静脉回流，且蒂部不受压。

耳后双叶易位皮瓣利用了耳廓后创面周围类似的皮肤和颅耳角处松弛皮肤，两个供瓣区均无毛发生长，供区可以直接缝合或游离植皮，且供瓣区隐蔽，达到了满意的效果。

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