胃溃疡穿孔的临床治疗探讨及效果分析

彭胜 黄奋鸫

胃溃疡穿孔的临床治疗探讨及效果分析

彭胜 黄奋鸫

目的探讨胃溃疡穿孔的临床治疗方法及预后效果。方法回顾性分析我院2003年2月至2008年3月期间50例胃溃疡穿孔患者的临床特征、治疗方法及术后效果。结果50例患者经过治疗全部痊愈，其中38例行手术治疗，胃大部切除术14例，单纯修补术24例。术后行住院治疗，出院后3个月复查，治愈36例，术后并发症2例。无死亡病历，痊愈率94.73%。12例接受保守治疗，治疗后有3例于半年～1年溃疡复发，均给与内科治疗，得以控制，至今未复发。结论胃溃疡穿孔是常见的外科急腹症，要根据具体病理类型进行选择治疗方式。有助于患者的恢复及预后。

胃溃疡;穿孔;手术治疗;临床效果

随着人们生活水平的提高，生活节奏的加快以及生活规律的改变，胃肠道溃疡病的发病率逐渐呈上升趋势［1］。胃溃疡穿孔作为常见的外科急腹症，具有发病急、进展快、诊断复杂的特点，给临床治疗带来很大难度。我院自2003年2月至2008年3月期间共50例胃溃疡穿孔患者，根据情况选择治疗方式，效果良好并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共50例，男34例，女16例。年龄19～70岁，平均38岁。全部有胃痛、溃疡病史，就诊时有局限性腹膜炎13例，表现为剑突下局限性压痛、反跳痛、肌紧张。弥漫性腹膜炎37例，表现为弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张。穿孔时间0.5～48 h(＜12 h 40例，＞12 h 10例)，平均10.2 h。既往有暴饮暴食，饮酒过量病史者40例，并存高血压、冠心病、糖尿病史等疾病者19例，术前休克患者6例，幽门梗阻者2例，腹部穿刺有咖啡色或血性液体者10例。全部患者均行X线腹部检查，膈下有游离气体者46例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗方法 嘱患者禁饮食，取半卧位，持续胃肠减压，直至胃肠功能恢复，腹膜炎体征消失。联合应用抗生素控制感染，维持水电解质酸碱平衡。应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂;加强营养代谢支持。并在此治疗时严格观察患者的生命体征变化，如病情无好转或情况恶化，随即展开手术治疗，在本组病例中9例患者在非手术治疗后8～12 h，腹部疼痛仍不缓解，并出现寒战、高热、腹膜炎体征加重征象，胃管注入空气后立即在X线下见膈下游离气体增大，均及时改为手术治疗。

1.2.2 手术治疗 单纯穿孔修补术24例采用全身麻醉仰卧位，取上腹正中切口，人腹后探查腹腔，由于穿孔周围有胃内容物和渗出液及炎性反应，很容易找出穿孔部位，首先吸尽腹腔胃内容物及渗出液，用胃管排空胃残留液，干纱布压迫穿孔口，生理盐水冲洗腹腔直至干净。经手术处理后丝线间断缝合后大网膜拉上覆盖固定，留置腹腔引流;胃大部切除术的14例，均行毕Ⅱ氏胃大部切除术［3］，术中常规切取少许溃疡组织送病理检查。术后给予制酸、抗幽门螺杆菌、黏膜保护剂药物治疗1～2个月。

2 结果

本组50例患者，经积极治疗48例顺利康复，2例发生并发症。术后并发伤口感染1例，胃肠吻合口出血1例，均为修补术者。其中38例手术治疗患者，平均手术时间1.2 h，住院时间8～10 d，术后1～3个月均行胃镜复查，均得以康复。经χ2检验，行单纯修补术与胃大部切除术两组的治愈率及死亡率无显著性差异(P＞0.05)。术后病理报告未提示恶性病变。12例保守治疗患者有3例于半年～1年溃疡复发，经服用质子泵抑制或受体阻滞剂后症状能缓解，无顽固性疼痛及再穿孔病例，至今未复发，见表1。

表1 两组治疗情况比较(例，d)

3 讨论

胃溃疡穿孔是临床普外科医生常遇到的一种急腹症，常伴有一种或多种慢性病，给临床诊断和治疗增加了一定难度。近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节［4、5］。随着对消化性溃疡发生机制的研究深入，其治疗也在不断的变革，除传统的保护胃黏膜、抑酸外，抗幽门螺杆菌治疗和质子泵抑制剂的运用使本病非手术治愈率在不断提高，甚至有人认为该病外科治疗的效果不如现代内科治疗。溃疡的手术适应证局限在消化性溃疡出血、幽门梗阻、恶变、内科治疗无效和穿孔者外科治疗包括穿孔修补、胃大部切除和迷走神经切断手术。

胃大切除术:胃大切除术治疗溃疡历史较长，疗效确切，溃疡复发率低，一次手术中能同时解决穿孔和溃疡本身的治疗问题，固此至今仍被普遍采用［6］，尤其是大多数基层医院都将胃大切术作为治疗胃十二指肠溃疡穿孔的确定性手术，本组50例，其中28例采用胃大切除术，明显比单纯修补术为高这是因为①目前基层医院受医疗条件及技术水平所限，用于治疗消化性溃疡穿孔的定型手术一般是单纯修补和胃大切除术，而在一定条件下后者要比前者为优;②本组患者多来自农民，他们承受一次性手术的打击及经济负担，总希望能得到“彻底”治愈，故强烈要求医生给他们选择一个最佳的手术方法;③胃大切除术是我院外科治疗胃十二指肠溃疡病各种合并症(出血、穿孔、幽门梗阻、恶变)，传统手术方法，医生技术操作熟练，手术成功率高;④患者为体力劳动者，抵抗力强，对抗生素敏感，故手术适应证放宽，做胃大切除术。单纯修补术:是应用于溃疡穿孔最早的手术方法，具有安全和近期效果好的优点。但其没有切除溃疡病灶，没有去除病因。因此，术后必须进行正规的内科治疗，治疗药物主要包括抑酸剂、抗酸剂及具有根除幽门螺杆菌(HP)作用的药物，抑酸药主要包括质子泵抑酸剂和H受体阻滞剂。

各种疗法比较本组50例胃溃疡穿孔患者采用多种治疗方法，其中手术治疗38例，保守治疗12例;手术治疗者采用胃大部切除术患者占37%;单纯修补术占63%，两组均无手术死亡，本组病例术后近期并发症共2例，占手术总数5.2%，这两例患者分别保守治疗和再次手术治疗出院，本组病例缺乏才后随访资料，故远期疗效及后遗症较难评价。

［1］张经中，张超.经腹腔镜修补胃十二指肠溃疡穿孔的体会.中国内镜杂志，2002，8(11):93-99.

［2］吴阶平.裘法祖.黄家驯外科学.人民卫生出版社，2003:1027.

［3］Schwab CW.Introduction damage control at the start of 21st century.Injury，2004，35:639-641.

［4］陈道达.消化道溃疡大出血和穿孔的外科治疗.中华胃肠外科杂志，2005，8:481.

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