周绍华教授抑郁症医案数据挖掘分析*

洪 霞 毛丽君 吴小明 宁 侠 刘红梅 司 维 鲁 岩 陈 冬 朱正祥

中国中医科学院西苑医院神经一科(北京 100091)

当代中国名老中医的诊疗经验,是他们在临床实践中与中医学理论结合、突破、创新的结果,包含了中医基础理论的原则和名老中医的独创心得或见解,是发展中医药学的宝贵财富[1]。名老中医临床经验和学术思想的继承是一项宏大而艰巨的学术工程,对中医药学术发展具有相当重要的价值和长远的意义[2]。中国中医科学院西苑医院周绍华教授从事神经内科中西医结合临床工作 40余年,积累了丰富的诊疗经验,尤其是在抑郁症的治疗方面,形成了自己独特的临证思辨特点。本研究以周绍华教授治疗抑郁症为切入点,利用数据库及数据挖掘技术对周绍华教授中医诊疗医案进行统计分析和数据挖掘研究,以总结其诊治抑郁症的中医思辨规律和学术思想。

1 临床资料 1.1 诊断标准 抑郁症的诊断标准:参照中华医学会精神科学会制定的《中国精神病分类与诊断标准 (CCMD-II I)》[3]。

1.2 纳入标准 门诊诊断为抑郁症的患者;患者经周绍华教授治疗,处以方药;辨证、用方、用药记录完整。

1.3 一般资料 资料来源于2008年10月-2010年 8月期间,在中国中医科学院西苑医院周绍华教授专家门诊就诊的患者。病案内容按“十一五”国家科技支撑计划“名老中医临床经验、学术思想传承研究”项目的统一格式记录,重点在于保持周教授诊疗过程的原貌。具体包括以下内容:①患者一般信息:包括姓名、性别、年龄、住院号等。②临床表现信息:包括患者的症状、体征、舌象、脉象,尤其侧重于记录周绍华教授重点关注的症状和体征。③中医辨证和立法:根据周绍华教授对实际病例的讲解进行记录。④处方用药:按照门诊实际处方如实记录药物及用量。共收集病例101例 ,其中男性 68例 (67.3%),女性 33例 (32.7%)。年龄最大的 83岁,最小的 16岁。

2 方 法 2.1 数据库建设 采用十一五国家科技支撑计划“老中医学术思想群体规律分析挖掘方法研究”课题组研制的科研病例采集系统,制定结构化电子病历采集模板,将初诊病例资料录入到病例采集系统进行数据挖掘。

2.2 分析方法 利用 SQL Server工具,对症状、证型及立法、方药等频次进行描述性统计。

3 结 果 3.1 主要症状特点 纳入的 101例抑郁症患者中,临床症状共有 31个,按频次排在前10位的有:失眠多梦(87.1%,88/101)、忧郁不畅 (84.2%,85/101)、心烦易怒 (75.2%,76/101)、思虑过度(50.5%,51/101)、不思饮食 (43.6%,44/101)、乏力(40.6%,41/101)、胆小怕事 (33.7%,34/101)、健忘(32.7%,33/101)、神疲 (31.7%,32/101)、紧张 (30.7%,31/101)。此外,还有心慌心悸、胸闷、头晕、委屈易哭、汗出、气短、怕冷、口干、喜叹息、腹胀、大便干、麻木、肩背疼痛等症状。舌质以红舌(42次,41.6%)、淡红舌 (17次 ,16.8%)、暗红舌 (12次 ,11.9%)、紫暗舌(12次 ,11.9%)、淡舌 (7次 ,6.9%)为主 ,舌苔以薄白苔 (39次 ,38.6%)、薄黄苔 (37次 ,36.6%)、黄苔 (7次,6.9%)、黄厚苔(5次,5%)为主。脉象以沉细脉(38次 ,37.6%)、细脉 (10次 ,9.9%)、数脉 (7次 ,6.9%)、弦滑脉 (7次 ,6.9%)、弦细 (7次 ,6.9%)为主。

3.2 证候与立法 101例出现了 17个证候种类,同一病例往往含有多个证候种类,出现8次以上的有以下 8种。 (见表 1)

表1 101例抑郁症患者常见证候频率

此外还有瘀血阻络证 (4次)、肝阳上亢证(3次)、寒凝经脉证(2次)、肝肾阴虚证(2)等9个证型。与证候相对应,治疗上以疏肝解郁(68次)、补益心脾 (25次)、滋补心阴 (23次)、清热化痰(22次)、清热除烦(14次 )、补心胆之气 (13次 )、益气养阴 (13次 )、交通心肾(8次)为主要立法。

3.3 总体用药特征 周教授治疗101例抑郁症患者的用药频数在 18次以上有30味。 (见表2)

周教授治疗抑郁症用药排在前 12位的的是炒枣仁、炒远志、北柴胡、茯神、全当归、五味子、麦门冬、制香附、生龙齿、合欢皮、炒栀子、潞党参。其中炒枣仁、北柴胡是周教授研制的郁舒颗粒的主要组成成分。

3.4 证-药分布规律

3.4.1 肝气郁结证用药规律:周教授治疗抑郁症肝气郁结证用药排在前 15位的是:炒枣仁(91.3%,63/69)、炒远志 (87.0%,60/69)、北柴胡 (85.5%,59/69)、茯神 (63.8%,44/69)、全当归 (62.3%,43/69)、制香附 (60.9%,42/69)、五味子 (59.4%,41/69)、炒栀子(52.2%,36/69)、合欢皮 (50.7%,35/69)、麦门冬 (50.7%,35/69)、生龙齿 (47.8%,33/69)、潞党参 (46.4%,32/69)、炙甘草 (42.0%,29/69)、炒白术 (40.6,28/69)、凌霄花(33.3%,23/69)。其中北柴胡、茯神、当归、白术、炙甘草为逍遥散的组成成分。

3.4.2 心脾两虚证用药规律:心脾两虚证用药前 15位的是:炒白术(96.2%,25/26)、炒远志(92.3%,24/26)、炒枣仁 (92.3%,24/26)、北柴胡 (88.5%,23/26)、茯神 (88.5%,23/26)、全当归 (88.5%,23/26)、炙黄芪 (80.8%,21/26)、潞党参 (76.9%,20/26)、大枣 (65.4%,17/26)、炒栀子 (61.5%,16/26)、合欢皮(57.7%,15/26)、制香附 (57.7%,15/26)、五味子 (50.0%,13/26)、广木香 (50.0%,13/26)、麦门冬 (46.2%,12/26)。其中前 9位加之第 14位构成了归脾汤。

表2 101例抑郁症患者总体用药分布规律

3.4.3 心阴不足证用药规律:心阴不足证用药前 15位的是:柏子仁(95.8%,23/24)、炒枣仁(95.8%,23/24)、炒远志 (91.7%,22/24)、麦门冬 (91.7%,22/24)、天冬 (87.5%,21/24)、五味子 (87.5%,21/24)、玄参 (83.3%,20/24)、丹参 (83.3%,20/24)、 北柴胡 (70.8%,17/24)、北沙参 (70.8%,17/24)、凌霄花 (66.7%,16/24)、太子参 (66.7%,16/24)、炒栀子 (62.5%,15/24)、合欢皮 (58.3%,14/24)、玳玳花(54.2%,13/24)。其中前 8位加之第 12位是天王补心丹的组成。

3.4.4 痰热内扰证用药规律:痰热内扰证用药前 15位的是:半夏(95.7%,22/23)、炒远志(91.3%,21/23)、炒枣仁 (87.0%,20/23)、茯神 (78.3%,18/23)、生龙齿 (69.6%,16/23)、炙甘草 (65.2%,15/23)、制香附 (56.5%,13/23)、全当归 (56.5%,13/23)、黄芩(52.2%,12/23)、合欢皮 (43.5%,10/23)、砂仁 (43.5%,10/23)、竹茹 (39.1%,9/23)、炒白术 (39.1%,9/23)、炒栀子 (34.8%,8/23)、炒枳实 (34.8%,8/23)。其中半夏、茯神、炙甘草、黄芩、竹茹、枳实为黄芩温胆汤的组成。

3.4.5 心胆气虚证用药规律:心胆气虚证用药前 12位的是:炒枣仁 (100%,14/14)、生龙齿(100%,14/14)、炒远志 (92.9,13/14)、茯神 (92.9,13/14)、五味子 (92.9,13/14)、紫石英 (78.6%,11/14)、北柴胡(78.6%,11/14)、石菖蒲 (71.4%,10/14)、麦门冬 (71.4%,10/14)、全当归 (71.4%,10/14)、潞党参 (64.3%,9/14)、抚川芎 (64.3%,9/14)。其中生龙齿、炒远志、茯神、石菖蒲、潞党参为安神定志丸的组成。

3.4.6 气阴两虚证用药规律:气阴两虚证用药前 12位的是:五味子(100%,13/13)、麦门冬 (92.3%,12/13)、炒远志 (92.3%,12/13)、炒枣仁 (92.3%,12/13)、北柴胡 (84.6%,11/13)、茯神 (76.9%,10/13)、制香附 (76.9%,10/13)、生龙齿 (69.2%,9/13)、全当归(69.2%,9/13)、抚川芎 (69.2%,9/13)、潞党参 (69.2%,9/13)、紫石英 (61.5%,8/13)。其中前两位的五味子、麦门冬与潞党参构成生脉饮的组成。

3.4.7 虚热内扰证用药规律:虚热内扰证用药前 10位的是:炒枣仁(100%,11/11)、炒远志 (90.9%,10/11)、炒栀子 (72.7%,8/11)、浮小麦 (72.7%,8/11)、生龙齿 (72.7%,8/11)、炙甘草 (72.7%,8/11)、制香附 (63.6%,7/11)、紫石英 (63.6%,7/11)、茯神 (63.6%,7/11)、大枣(63.6%,7/11)。其中浮小麦、大枣和炙甘草为甘麦大枣汤的组成。

3.4.8 心肾不交证用药规律:心肾不交证用药前 10位的是:炒远志(100%,8/8)、炒枣仁 (100%,8/8)、北柴胡 (87.5%,7/8)、黄 连 (87.5%,7/8)、肉桂(87.5%,7/8)、生龙齿 (87.5%,7/8)、五味子 (75.0%,6/8)、紫石英 (75.0%,6/8)、茯神 (75.0%,6/8)、潞党参(62.5%,5/8)。其中黄连和肉桂构成了交泰丸的组成。

4 讨 论 从以上的数据挖掘的结果可以看出,周绍华教授治疗抑郁症提倡辨证论治,根据不同的证型选用不同的方剂。从周绍华教授治疗的101患者的中医证侯来看,常见证型为肝气郁结证、心脾两虚证、心阴不足证、痰热内扰证、心胆气虚证、气阴两虚证、虚热内扰证、心肾不交证。其中肝气郁结证所占的比例是最多的,占总数的一半以上,其次是心脾两虚和心阴不足。周教授认为抑郁症的发生是由于情志所伤,肝气郁结,逐渐引起五脏气机不和所致,因此气机郁滞为其主要的病机。因此周教授提倡各种证型的治疗都应注意疏肝解郁法的运用。从以上数据挖掘的立法方面来看,疏肝解郁法是使用频次最多的立法,其次是补益心脾法、滋补心阴法等,充分体现了周教授治疗抑郁症的辨证思路和学术思想。从选方来看,周教授常用的方剂为逍遥散、归脾汤、天王补心丹、黄芩温胆汤、安神定志丸、生脉饮、甘麦大枣汤及交泰丸。由于心肾不交证的医案数较少,未能反映出周绍华教授治疗心肾不交证的用药特点,周教授对此进行了补充,周教授指出,对于心肾不交证的抑郁症的治疗除选用交泰丸以外,还可选用酸枣仁汤以交通心肾。从这一点我们可以看出,单纯依据数据挖掘结果来分析名老中医的用药经验有一定的局限性,并不能完全反映名老中医的所有学术思想,因此,通过数据挖掘分析得出的结果还需要经过名老中医的确认和补充。

从以上总体用药特征看,周绍华教授治疗抑郁症最常用的药物为炒远志、炒枣仁和北柴胡。炒枣仁归肝、心经,能养心阴、益肝血而宁心安神,主要用于心肝血虚引起的失眠、惊悸怔忡等证。炒远志具有宁心安神、祛痰开窍之功效。北柴胡具有疏肝解郁之功,常用于肝气郁结证[4]。以北柴胡和炒枣仁为主要成分的郁舒颗粒是周绍华教授在多年治疗抑郁症的临床经验基础上研制的院内制剂,临床试验研究表明郁舒颗粒治疗抑郁症的疗效与氟西汀相当,并且服用安全,未发现不良反应及副反应。动物实验研究可明显抑制利血平效应引起的小鼠眼睑下垂及自主活动减少,显著增加脑内去甲肾上腺素(NE)、5一羟色胺(5-HT)的含量,且增加 NE含量的作用更为明显,表明郁舒颗粒有抗抑郁作用,尤其对调节情绪有一定的作用[5]。

本研究通过采集周绍华教授治疗抑郁症的医案,利用科研病例采集系统进行数据挖掘分析,在一定的程度上客观的反映了周绍华教授中医治疗抑郁症的经验和学术思想,为我们青年医师治疗抑郁症提供了参考和借鉴。同时,数据挖掘技术为名老中医的学术思想传承提供了一定方法和手段,值得推广。

[1]孙艳秋.基于数据挖掘技术名老中医经验传承的研究 [J],辽宁中医药大学学报 ,2010,12(1):223.

[2]孟长海,王治英.名老中医经验继承工作纳入中医研究生培养体系的意义和策略 [J].中医教育,2006,25(9):50.

[3]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类及诊断标准 [M].第 3版.济南:山东科学技术出版社,2001:85-90.

[4]全国高等中医药教材编审委员会.中药学[M].第 5版.上海:上海科学技术出版社,1997:191,192,30.

[5]毛丽君.郁舒颗粒治疗抑郁症 70例的疗效观察[J],中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(12):1048.