微创清除术治疗高血压性脑出血28例疗效分析

罗勇勇

（湖南省长沙市三医院脑外科，湖南长沙 410000）

脑出血占全部脑卒中的20%～30%[1]，病死率在脑血管疾病中居首位，是危害人类健康的主要疾病之一。高血压是脑出血的最主要原因，目前国内外对高血压脑出血仍缺乏普遍有效的治疗方法，通常采用保守治疗，而外科开颅手术，小骨窗血肿清除术、锥颅碎吸术等效果不佳，而微创清除术由于简便、快速、创伤小等优点，已被临床医生越来越多地接受和应用。本院2008年2月～2009年5月对28例高血压性脑出血患者实施了微创清除术，并与28例以内科保守治疗的患者作为对照进行了比较，取得良好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月～2009年5月在本院住院的高血压脑出血患者56例，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议拟定的标准[2]，且经头颅CT扫描证实。并排除血液病、肿瘤及先天性血管畸形等病因引起的脑出血。将56例患者随机分为两组：内科保守治疗组28例，其中，男15例，女13例，平均年龄64.7岁；微创组28例，男14例，女14例，平均年龄63.8岁；两组患者在性别、年龄上无统计学差异，具有可比性。

1.2 临床表现

以住院时意识状态分级估计病情。对照组：5例意识清（Ⅰ级），8 例嗜睡（Ⅱ级），12 例浅昏迷（Ⅲ级），2 例中昏迷无脑疝（Ⅳ级），1例深昏迷伴脑疝（Ⅴ级）。治疗组：6例Ⅰ级；8例Ⅱ级；11例Ⅲ级；2例Ⅳ级；1例Ⅴ级。两组比较无显著差异，具有可比性。

1.3 出血部位

对照组：丘脑血肿2例，基底节区血肿18例，小脑血肿2例，皮层下脑叶血肿6例；治疗组：丘脑血肿3例，基底节区血肿17例，小脑血肿3例，皮层下脑叶血肿5例。两组患者的出血部位情况相似，两组资料具有可比性。

1.4 方法

对照组的患者仅采用内科保守治疗，微创清除治疗组除内科治疗措施外，同时行微创清除治疗。微创清除治疗组的手术方法：根据头部CT扫描结果，头颅备皮、消毒、局麻后选择合适长度的YL-I型一次性使用颅内血肿穿刺针 （北京万特福医疗器械有限公司生产）在标记的穿刺点进行穿刺，进入颅内后，换用塑料针芯，将穿刺针送入血肿中心，拔出针芯后密封穿刺口，侧孔接引流管或注射器，稍用力抽吸血肿，再插入血肿粉碎针，用注射器按一定压力反复注入由0.9%NaCl溶液250 ml加肝素钠12 500 U的冲洗液 3～5 ml，夹闭4 h再开放引流管，每日重复冲洗（2～4次）。患者应于术后拔管前多次复查CT，了解血肿体积变化情况，至血肿基本清除时拔管。

1.5 观察指标

治疗6个月后随访日常生活能力（ADL）量表（Barthel）评分，于治疗前及治疗后4周观察两组患者的临床神经功能缺损程度评分（NDS）情况。

1.6 疗效判定

功能缺损减分率为：（治疗前NDS评分-治疗4周后NDS评分）/治疗前NDS评分。功能缺损评分减少91%～100%为基本痊愈；功能缺损评分减少46%～90%为显著进步；功能缺损评分减少18%～45%为进步；功能缺损评分减少17%左右为无变化；功能缺损评分减少或增多18%以上为恶化；死亡。

1.7 统计学处理

应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。计量资料均以±s表示，组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NDS情况

治疗组与对照组患者的治疗前神经功能缺损差异无统计学意义（P>0.05），但在治疗4周后两组神经功能缺损评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前、后神经功能缺损评分（±s，分）

表1 两组治疗前、后神经功能缺损评分（±s，分）

组别 治疗前 治疗4周后治疗组对照组P值39.86±6.89 39.49±6.08>0.05 14.32±7.01 25.07±6.92＜0.05

2.2 两组临床疗效比较

微创治疗组显效率 （显效例数=痊愈+显著进步例数）为46.43%（13例）和总有效率（总有效例数=显效例数+进步例数）为67.8%（19例）均分别明显高于保守治疗组的21.43%（6例）、35.71%（10例）；且两组的病死率比较差异有统计学意义 （P<0.05），微创治疗组病死率为17.86%，对照组为42.86%，见表 2。

表2 临床疗效分析（n）

2.3 两组存活患者的ADL评分比较

6个月后随访日常生活能力（ADL）量表（Barthel）评分情况，微创组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

高血压脑出血是神经科常见疾病，近年来发病率有逐年增高的趋势，其发病率、致残率和病死率高。发病时由于引起急性颅内压升高，导致患者意识障碍，严重者可致昏迷。极易出现各种各样的继发性损害，导致各种生命功能的调控障碍，直接威胁患者的生命[3]。长期以来，通常是在内科治疗无效时采用外科手术治疗，内科治疗主要是脱水降低颅内压，防治并发症；外科开颅血肿清除手术对脑组织损伤过大，年老体弱和病情危重患者不能耐受手术。而微创清除术因手术创伤小[4]，操作简便，治疗费用低，易被患者及家属接受[5]。

表3 两组患者ADL评分情况（±s，分）

表3 两组患者ADL评分情况（±s，分）

组别 治疗前 治疗6个月后治疗组对照组P值27.62±8.91 27.89±9.05>0.05 82.04±10.02 64.92±9.83<0.05

本研究显示微创清除治疗高血压性脑出血较内科保守治疗的疗效好，两组患者入院时NDS评分无显著性差异，住院治疗4周后微创组评分明显好于对照组（P<0.05），显示微创组患者的神经功能恢复明显好于对照组。并且微创组的显效率（46.43%）及总有效率（67.8%）明显高于对照组（21.43%和35.71%），微创组的死亡率 （17.86%）显著低于对照组（42.86%）。本研究还对两组患者治疗6个月后进行随访，发现微创组Barthal指数ADL评分明显高于对照组。显示微创清创治疗在降低患者病死率的同时也提高了患者的生存质量。

对微创术的手术时机一直存在争议，但大多数都主张超早期手术治疗[6]，许多学者主张尽早在超早期6 h内行血肿清除术，降低颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫。但也有研究表明[7]，在发病1～6 h内有15%左右会继续出血，6 h内行微创术中忽然减压继续出血不少见[8]，故笔者认为发病6～10 h穿刺为宜。对高颅压明显者，若估计不彻底清除血肿患者难以生存时，宜选开颅血肿清除术，彻底减压清除血肿，迅速挽救患者生命。

总之，微创清除术创伤小、操作安全、恢复快，能有效缓解颅内高压，大大降低病死率，提高患者生存质量，且疗效显著，特别适合一些病情严重而又不能耐受颅脑手术的患者，是一种较理想的治疗高血压性脑出血的方法。

[1]葛峻岭,潘速跃.脑出血的手术和超早期止血治疗[J].国外医学:脑血管疾病分册,2005,13(1):22-26.

[2]中华医学会神经病学分会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[3]金惠铭,王建枝.病理生理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:296.

[4]朱晓霞.微创清除术治疗高血压脑出血的护理[J].中国乡村医药杂志,2005,12(9):60-61.

[5]吴分浪，邵强，关则俭，等．微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血[J]．实用医学杂志,2006,22(4):448-449.

[6]马连柱,蔡建圃.不同手术方法治疗高血压性脑出血182例分析[J].实用神经疾病杂志,2005,8(1):76-77.

[7]毛群,勾俊龙.立体定向抽吸引流术治疗大面积脑叶出血和脑疝[J].国外医学:脑血管疾病分册,2005,13(1):66-69.

[8]葛峻岭,潘速跃.脑出血的手术和超早期止血治疗[J].国外医学:脑血管疾病分册,2005,13(1):22-25.