卡前列甲酯栓联合缩宫素防治瘢痕子宫剖宫产产后出血临床疗效观察

张忠英

（江苏省苏州市吴中区甪直人民医院，江苏苏州 215127）

产后出血是指胎儿娩出后24 h出血量超过500 ml，尤其以发生在2 h内者居多，占80%以上[1]224-227。产后出血是产科严重的并发症，目前仍位于我国孕产妇死亡的四大主要原因之首。其病因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力为最主要原因。由于手术的原因，剖宫产产后出血发生率明显高于阴道分娩。瘢痕子宫再次剖宫产则更容易发生子宫收缩乏力，从而增加产后出血的发生，给产妇增加痛苦和风险。加强产后子宫收缩、降低产后出血的发生率，尤其是剖宫产后出血，对降低孕产妇死亡率、提高产科质量有着十分重要的意义。尽管笔者常规采用缩宫素静滴维持其在产后2 h内的浓度，但缩宫素到达体内很快会被胎盘产生的缩宫素酶所分解，而且子宫平滑肌对缩宫素的敏感性与体内雌激素和孕激素水平有密切关系。临床研究发现，缩宫素使用超过40 U，继续使用则促进子宫收缩的效果不明显；而麦角新碱目前药源紧缺。因此，急需一种安全、有效、作用时间长的收缩全子宫的药物。卡前列甲酯栓是人工合成的前列腺素F2α衍生物，其主要靶器官是子宫，对子宫平滑肌有明显的兴奋作用，且活性较强，一般在5 min内即对在位子宫产生兴奋作用，并可持续到60 min以上，对其他靶器官很少产生副作用，具有应用简单、疗效可靠、易掌握、安全、副作用小的特点。

本院2009年1月～2010年6月产科病房收住入院诊断为“瘢痕子宫”的孕妇123例，将其随机分为3组：卡前列甲酯栓组、米索前列醇组和对照组。为对比卡前列甲酯栓及米索前列醇对产后出血，尤其是剖宫产后2 h内出血量，本科随机在“瘢痕子宫”患者剖宫产术中胎头娩出后使用肛塞卡前列甲酯栓联合静脉滴注缩宫素（卡前列甲酯栓组）、米索前列醇联合静脉滴注缩宫素(米索前列醇组)或单纯静脉滴注缩宫素（对照组），进行对照研究，以寻求更安全有效的防治剖宫产产后出血，尤其是瘢痕子宫剖宫产产后出血的方法，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年1月～2010年6月产科病房收住入院诊断为“瘢痕子宫”，无产科合并症及并发症，无米索前列醇及卡前列甲酯栓应用禁忌证的产妇123例，将其随机分成3组：卡前列甲酯栓组、米索前列醇组和对照组，每组各41例。剖宫产麻醉均采用连续硬膜外麻醉，剖宫产术式为常规子宫下段剖宫产方法。

1.2 给药方法

卡前列甲酯栓组：剖宫产术中胎头娩出后，即经肛门向直肠内置入卡前列甲酯栓1粒（1 mg），深度为5～6 cm，按压1～2 min，待药物融化后取出手指，同时将10 U缩宫素加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注；米索前列醇组：同法肛塞米索前列醇600 mg，同时将10 U缩宫素加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注；对照组：剖宫产术中胎头娩出后同时将20 U缩宫素加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注。术后分别观察计量其产后24 h内的出血量。

1.3 血液收集及计量方法

术中吸尽羊水后，用吸引器收集术中出血量并测量，纱布浸透不滴血以10 cm×10 cm为10 ml，计算失血量。产妇手术后压宫底清除积血（血量计为术中出血），之后24 h使用专用纸垫收集阴道出血，以称重法计量出血情况。最后累积即为产后24 h总出血量。术后2 h出血量同上法计算得出。称重法采用的是上海恺乐卫生用品有限公司生产的复康尿垫，其可以直接称重计量。

1.4 观察指标

记录产妇用药的各种异常表现和不适。

1.5 诊断标准

胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 ml诊断为产后出血[1]209-213。

1.6 统计学处理

所有数据使用SPSS 16.0统计学软件进行统计，采用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组一般情况比较

3 组患者的年龄、孕周、新生儿体重比较见表1。

表1 3组一般情况比较

2.2 3 组剖宫产术中、产后2 h及产后24 h出血量、产前血红蛋白及产后血红蛋白的比较

见表2。

表2 3组剖宫产术中、产后2 h及产后24 h出血量、产前血红蛋白及产后血红蛋白比较（±s）

表2 3组剖宫产术中、产后2 h及产后24 h出血量、产前血红蛋白及产后血红蛋白比较（±s）

组别 例数（n） 产后出血（n）卡前列甲酯栓组米索前列醇组对照组41 41 41 1 2 4术中出血量（ml）138.00±48.31 137.00±34.48 142.00±58.79产后出血发生率（%）产前血红蛋白（g/L）产后血红蛋白（g/L）术后2 h出血量（ml）89.00±56.98 182.00±62.67 203.00±58.41产后24 h出血量（ml）195.00±52.65 348.00±56.34 428.00±60.32 2.44 4.88 9.76 10.720±0.048 10.830±0.042 10.910±0.039 9.920±0.024 9.340±0.047 9.130±0.068

卡前列甲酯栓组比米索前列醇组以及对照组的术后2 h出血量、产后24 h出血量均要少，且差异有显著统计学意义（P<0.01）。卡前列甲酯栓组的术中出血量比米索前列醇组及对照组少，产后出血的发生率亦低，差异有统计学意义（P<0.05）。米索前列醇组比对照组的术后2 h出血量、产后24 h出血量、产后出血的发生率也要少，且差异有统计学意义（P<0.05）。3组术中出血量、产前、产后血红蛋白相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组副反应

卡前列甲酯栓组：1例孕妇出现腹泻，无特殊处理。米索前列醇组：1例孕妇出现发冷、发抖，为一过性，无特殊处理。三组均无其他严重副反应发生。

3 讨论

产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，尤其发生在产后2 h内，多发生在农村。据统计，现在我国产后出血发生率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集血量的主观因素较大，实际发病率更高。尤其是妊娠合并症患者：如双胎、羊水过多、巨大胎儿、瘢痕子宫等，术时易发生产后出血，且产后2 h出血量占产后出血总量的75%以上，故对产时及产后2 h的处理极为关键。它的发生与子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤以及凝血功能障碍等有关，其中以子宫收缩乏力为主要原因。本院孕产妇多为农村妇女，孕产期自身的健康意识不够，产后出血发生率更高。近年来剖宫产有逐年上升的趋势，许多地方已达30%以上。加上第1代独生子女已经到达生育年龄，符合再生1个孩子的人数相对增加，瘢痕子宫的再次剖宫产率居高不下。所以，在瘢痕子宫剖宫产胎儿娩出后子宫肌收缩的管理很重要，预防性应用宫缩剂能加强产后子宫收缩，明显降低产后出血的发生率。既往治疗宫缩乏力所致产后出血，除机械物理方法刺激子宫收缩外，使用药物主要为缩宫素和麦角新碱。缩宫素个人敏感度差异大；而麦角新碱目前药源紧缺。而卡前列甲酯栓对子宫平滑肌有明显的兴奋作用，且活性较强，一般在5 min内即对在位子宫产生兴奋作用，并可持续到60 min以上，对其他靶器官很少产生副作用，具有应用简单、疗效可靠、易掌握、安全、副作用小的特点，值得推广。

3.1 缩宫素的药理作用

缩宫素是一种神经垂体激素，主要作用是能够选择性的兴奋子宫平滑肌，临产时因体内雌激素含量高，使子宫对缩宫素的敏感性增强，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。产后缩宫作用逐渐减弱，大剂量应用缩宫素可引起血压升高、水潴留，而且缩宫素作用达稳定时，再加大剂量，效果并不增加。缩宫素在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠所灭活和清除，其半衰期仅为3～4 min[2]，临床上缩宫素的用法通常为肌注或静滴10～20 U，24 h内用量不超过40 U。

3.2 米索前列醇的药理作用

米索前列醇为前列腺素E1（PGE1）的衍生物，片剂，常温下性状稳定，不必贮存于冰箱。米索前列醇直肠用药能被人体吸收，与口服比较，虽然血浆活性代谢产物——米索前列醇酸值峰值较口服吸收低，峰值出现时间较口服吸收晚（用药后15～60 min、平均40 min出现峰值），但血浆浓度下降缓慢，药物作用持久，有利于延长子宫收缩的效应目的。

3.3 卡前列甲酯栓的药理作用

卡前列甲酯栓是20世纪80年代初中国医学科学院药物研究所研制的一种前列腺素 F2α（PGF2α）的衍生物，即 15甲基-PGF2α甲酯，商品名为卡前列甲酯栓（卡孕栓），是一种子宫兴奋剂，选择性作用于子宫平滑肌，增加子宫收缩力和收缩频率，能迅速引起子宫强直收缩，压迫子宫肌壁间血管而达到止血目的。其缩宫作用与缩宫素相比，个体差异较小，栓剂给药直接作用于局部，通过黏膜吸收入血，具有较强的收缩作用。给药20 min后，其代谢产物的血药浓度达高峰，血药浓度维持时间长8～10 h[3]。大多数前列腺素药物，因能使胃肠平滑肌收缩、肠蠕动亢进，出现腹泻、呕吐等消化道症状，以及血管收缩，血压升高。而卡前列甲酯栓是前列腺素F2α的衍生物，副作用少，消化道反应较轻。卡前列甲酯栓使用方法简便，无需特殊仪器设备，无操作技术困难，安全，药物不进宫腔，无感染机会，快速发生作用。临床实践中产妇无严重不良反应。有报道卡前列甲酯栓可阴道用药，但容易被阴道流血冲走，影响疗效。因此卡前列甲酯栓直肠给药预防产后出血安全、方便、效果好，各级医院都可应用，值得临床推广。

3.4 卡前列甲酯栓及米索前列醇的副作用

卡前列甲酯栓副作用主要为消化道反应，表现为恶心、呕吐及腹泻，一过性面色潮红[4]等。本次研究中出现1例腹泻，未做处理。米索前列醇能促进胃肠道平滑肌收缩，导致恶心、呕吐、腹泻等副反应；由于米索前列醇中前列腺素E对体温调节中枢的影响，尚可出现发抖、体温升高等现象，但多数在口服应用时出现。本次研究中米索前列醇组出现1例发冷、发抖，无特殊处理。

3.5 卡前列甲酯栓的临床意义

Granstrom L等[5]对严重产后出血的患者，在其他药物均无效的情况下，静脉注射15-甲基PGF2α，同时在5例患者宫腔内放置微型换能器，测定子宫肌活动，显示宫腔内压力和子宫收缩振幅和频率的变化。子宫收缩恢复及出血停止的平均时间为12.5 min。本次研究显示：卡前列甲酯栓组比米索前列醇组以及对照组的术后2 h出血量、产后24 h出血量均要少，且差异有显著统计学意义（P<0.01）。卡前列甲酯栓组的术中出血量比米索前列醇组及对照组少，产后出血的发生率亦少，差异有统计学意义（P<0.05）。米索前列醇组比对照组的术后2 h出血量、产后24 h出血量、产后出血的发生率也要少，且差异有统计学意义（P<0.05）。因此，结论为：卡前列甲酯栓联合缩宫素与米索前列醇联合缩宫素及单独使用缩宫素相比，具有使用方法简单、易把握，效果好，副作用小等特点，适用于各级医院，尤其值得在基层医院推广应用，对于预防瘢痕子宫剖宫产产后出血、降低其孕产妇死亡率具有重要意义[6]。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000.

[2]汪惠芳.产时如何正确使用缩宫素[J].中国实用妇科与产科杂志,1994,10(5):298-299.

[3]潘明明.宫缩药的种类、性质及产时的应用方法[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):262-263.

[4]于秀丽.卡前列甲酯栓预防产后出血130例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(5):344.

[5]Granstrom L,Ekman G,Ulmsten V.Intravenous infusion of 15-methy 1 prostoglandin F2alpha (prostinfencen)In women with heavy postpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1989,68(4):356-357.

[6]房艳春,欧云霞.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析[J].中国医药导报,2010,7(17):105-106.