静脉麻醉复合硬膜外麻醉对合并高血压上腹部手术患者血压控制影响

任永斌

（山西省吕梁市兴县人民医院麻醉科，山西兴县 033600）

硬膜外麻醉是上腹部手术常用的麻醉方式，硬膜外麻醉能够阻滞躯体感觉神经，发挥术中的阻滞作用，但对术中牵拉脏器等由内脏大神经及迷走神经传导的不良刺激物阻滞作用，容易引起患者术中的心血管反应，导致血压、心率波动，合并高血压上腹部手术患者多伴有血压调节功能的异常，心血管反应更为明显[1]，近年来本院在硬膜外麻醉过程中复合静脉麻醉减轻合并高血压上腹部手术患者的心血管反应，取得较好的麻醉效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年1月本院接受上腹部手术治疗且合并高血压患者104例，其中，男61例，女43例，年龄22～70 岁，平均（47.0±10.6）岁，其中，胃大部切除 44 例，胆囊切除52例，胆总管切开取石8例，所有患者高血压均诊断明确，高血压病史为 2～14年，平均（5.0±4.2）年，患者入选后随机分为对照组及观察组每组各52例，两组患者的性别、年龄、手术种类及高血压严重程度无显著差异，具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者均采用T8～9为穿刺点，向头端置管3.5 cm，注入1.33%利多卡因+0.25%丁卡因合剂4 ml，T4～T12为麻醉平面，5 min再次给药8～10 ml。观察组手术开始前5 min缓慢静脉推注咪达唑仑0.06 mg/kg、芬太尼1.00 μg/kg，静脉麻醉及镇静，两组患者每隔50 min硬膜外导管追加1.33%碳酸利多卡因4 ml。各组患者自麻醉开始后连续监测生命体征，手术均采取开放常规手术操作方式完成，手术均顺利，无术中大出血患者。

1.3 分析指标

监测两组患者麻醉前、硬膜外麻醉后、复合麻醉后、术中牵拉脏器时（术中）及手术后患者完全清醒后心率及血压变化。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 11.5统计学软件处理，数据记录采用均数±标准差，统计学方法采用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

麻醉开始前及硬膜外麻醉后，两组患者血压、心率无显著差异，复合麻醉后，观察组患者血压及心率低于对照组，术中牵拉脏器时，观察组血压及心率高于对照组，手术结束后观察组患者心率及血压低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组患者不同时间HR及SBP比较（±s）

表1 两组患者不同时间HR及SBP比较（±s）

与对照组比较，▲P<0.05

组别 例数（n） 麻醉前HR（/min） SBP（mmHg）硬膜外麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）复合麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）对照组观察组52 52 104.0±12.6 106.0±14.2 149.0±19.5 145.0±14.0 96.0±6.4 94.0±9.2 133.0±10.7 132.0±8.5术中HR（/min） SBP（mmHg）手术结束后HR（/min） SBP（mmHg）87.0±6.5 72.0±6.1▲132.0±10.8 118.0±9.4▲62.0±5.7 70.0±7.9▲102.0±8.2 112.0±8.6▲96.0±8.4 81.0±10.6▲140.0±14.6 126.0±11.5▲

3 讨论

手术过程是生理应激过程及心理应激过程，患者对手术的恐惧感、不良记忆、术中的操作刺激等均能引起患者的应激反应，心血管系统是对外界刺激较为敏感的系统，在应激条件的作用下，容易出现心血管应激反应，血压、心率等容易出现较大波动，手术中的切割及对脏器的牵拉等能够引起肾上腺素等内分泌激素释放[2]，引起患者的血压及心率上升，循环稳定性下降，合并高血压的手术患者，血压的调节机制失衡，在接受不良刺激时，心血管反应通常更为明显，甚至发生术中严重心律失常等严重心血管并发症，因此，在术中对心血管反应的抑制及预防是手术麻醉的重点内容之一，硬膜外麻醉采用椎管内阻滞，对于腹部切口操作等体神经传导的疼痛刺激具有良好的阻滞作用，同时具有扩张阻滞平面血管的作用，有助于高血压患者维持循环稳定[3]，在两组患者观察中可以发现，患者硬膜外麻醉后血压及心率均有不同程度的下降，但两组间无差异，上腹部器官感觉神经一部分经内脏大神经传导，经迷走神经反射进入心脏，其神经节交换部位在脑干神经核团，常规的硬膜外阻滞难以对该传导通路发生影响[4]，笔者在术中对观察组患者给予芬太尼及咪达唑仑静脉复合麻醉，复合麻醉后，观察组患者血压及心率下降得更为明显，而在术中对脏器牵拉过程中，观察组患者的心血管反应较小，对照组血压及心率较观察组变化更为明显，咪达唑仑为苯二氮 类药物，是新型的水溶性制剂，具有镇静、顺行性遗忘作用强[5]，其中枢镇静作用对于内脏大神经传导的不良刺激具有中枢性抑制作用，减少术中的心血管反应，同时其顺行性遗忘作用能够消除患者对术中刺激的不良记忆，能够减轻术后患者的心血管系统应激反应，芬太尼为阿片受体激动剂，具有较强的镇痛作用，能够抑制儿茶酚胺类物质的释放[6-7]，抑制术中心血管活性物质引起的不良反应。本研究的结果证实，在合并高血压的上腹部手术患者，采用静脉复合硬膜外麻醉的方式能够有效降低术中的心血管反应，增加麻醉安全。

[1]王敬秋,杨文华.全麻复合硬膜外阻滞对妇科腹腔镜手术病人应激反应及循环的影响[J].社区医师,2010,12(28):40.

[2]Segawah,Mori,Kasaik,et al.The ole of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery[J].Anesth Anlg,1996,82(2):228-234.

[3]肖红,张兰,徐宏伟,等.局麻术中咪唑安定顺行性遗忘与镇静深度的关系[J].临床麻醉学杂志,2003,19(8):694-695.

[4]李知平,林永锋,黄文锋.全静脉麻醉与静吸复合麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J].现代医院,2010,10(6):51-52.

[5]曹铭辉,陈亚进,彭书蛟,等.腹腔镜胆囊切除术的硬膜外和全身麻醉比较[J].中国微创外科杂志,2004,4(2):123-125.

[6]徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2000:366-369.

[7]牛宪英.小儿腹部手术静脉复合麻醉的临床观察[J].中国现代医生,2009,47(11):148-149.