胰腺炎患者监护期间的临床路径选择研究

栗文晖

随着人们生活水平提高和饮食结构的改变，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率有着逐年增高的趋势，其中10%～20%可发展成为重症急性胰腺炎(severeacute pancreatitis，SAP)［1］。SAP起病急，进展凶险，常伴有多器官功能衰竭，死亡率高达10%［2］。近年来，SAP的救治水平在国内外各家医院表现参差不齐，目前还存在着救治成功率有待提高、住院时间过长、费用过高等问题［3］。如何提高SAP患者救治成功率、有效缩短疗程，使患者用尽可能最低的费用享受到最优质的医疗护理服务，是医院管理和卫生经济学的难题。研究者作为临床护理管理者，希望通过建立SAP患者监护期间的临床路径，制定最佳的医疗照护程序，让患者在最短的时间内得到最佳的康复，形成一种高品质、高效率、低开支的管理捷径。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008年11月至2009年12月间长沙市中心医院的SAP病例共82例，男51例，女31例。实验组患者住ICU进入临床路径，监护期间实行临床路径管理，共41例，男26例，女15例，平均年龄(53.2±13.9)岁;对照组患者按常规进行监护治疗，共41例，男25例，女16例，平均年龄(50.9±16.6)岁。两组患者在年龄、性别、高血压、发病诱因(高血脂、胆石症、饮酒、高脂餐等)一般资料无显著差异，具有可比性。

1.2 方法 实验组患者在监护室进入临床路径，监护期间实行临床路径管理，对照组患者按常规进行监护治疗。临床路径管理方法是给予患者预先制定的临床路径和与之相配套的临床方案、管理模块，路径包括10 d内SAP患者应该按时完成的诊疗护理项目，包括入ICU接诊、液体复苏、常规处置、器官功能保护、营养支持、健康宣教、监护评估等。与临床路径相配套的临床方案包括早期压疮预防方案、腹痛腹胀预防控制方案，胃、食管黏膜损伤防护方案，感染预防控制方案，早期空肠内营养方案，下肢静脉血栓预防方案及呼吸机辅助呼吸管理模块，监护室的医护人员在具体的执行时间内和条件下完成各方案、模块规定的内容。临床路径、临床方案和模块执行均在对患者进行临床评估的基础上完成，尤其在执行早期空肠内营养和呼吸机辅助呼吸的管理模块的时候，患者的临床指标必须符合置管指征后方可实施。特护记录各临床指标值及处置，包括各类管道的置管、拔管时间，首次肠内营养时间，排气排便情况，重点药物使用效果，出现的并发症及处置情况等。

1.3 统计学方法 所有数据用SPSS 11.5软件包进行统计学分析。各组数据所得结果用±s)表示，采用t检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组患者满意度调查结果:实验组患者对监护工作总体评价、医生技术水平、护士技术水平、治疗检查用药指导、康复知识教育、治疗效果评价的满意度均显著高于对照组(P＜0.05)见表1;实验组患者在对护士总体情况、疗效、总满意度均高于对照组，有显著差异(P＜0.05)见表2。

表1 实验组与对照组患者满意度调查结果

表2 实验组与对照组患者满意度调查结果

实验组腹痛、腹胀持续时间低于对照组，两组之间有显著差异(P＜0.01)见表3。

表3 实验组和对照组患者腹痛、腹胀持续时间比较

3 讨论

医疗机构制定临床路径主要是希望通过临床路径达到以下目的:①提供标准化处置模式:建立疾病或手术的标准住院时间、流程及内容，让患者从住院到出院都依此模式接受治疗;作为医疗人员诊治患者的参考，不因个人素质和经验的差异影响到医疗质量;②提供及时的医疗处置:临床路径和方案的使用使医护人员能为患者提供及时的医疗护理服务，避免护士汇报医生、等待医嘱等原因造成的治疗延误。临床路径使医护人员及早发现问题并快速处理，改善医疗服务质量;③提供可测量的医疗处置框架:临床路径的启用可使患者在规定的时间内完成相应的治疗和护理内容，加速处置进程;④当临床处置方式过于多样时，引导医护人员选择最有成本效益的治疗模式，特别有利于年轻医护工作者临床技能的培养;⑤可以了解医疗过程中不同环节之间的相互关系，通过协调减少各环节时间，缩减不必要步骤，节省医疗卫生资源;⑥为所有员工提供一种行为规则，使其清楚地了解各自在整个医疗过程中的责任和义务;⑦提供医疗过程信息，以便让医务人员知道在什么时候、什么情况下患者可能出现临床路径以外的情况，该给予何种处理，也可以让医务人员随时了解和检查患者治疗出现期望之外的结果的内容和原因;⑧促使医务人员为患者及家属提供有关医疗护理计划的知识信息，通过交流，增进健康知识，让患者增加依从性行为，提高患者满意度;⑨增强医疗团队间的互动和合作，改善医患关系，加强相互交流，加强医护患三者之间的合作。本研究通过对SAP患者在ICU监护期间临床路径、方案及模块的实施，试图为SAP患者的重症监护提供指导，通过路径规范护理人员对患者的观察，清楚地知道患者病情的进展情况，同时也规范了护理人员按临床路径为患者提供当天的医疗护理处置，减少不必要的处置，尽量避免了因医护人员的习惯而出现的处置差异;每天完成相应的治疗和护理内容，尽量避免没有原因的治疗延误;及时有效的处置加快了患者康复进程，使患者及家属建立了信心，从而更好地配合、参与治疗护理，减少意外拔管及其他并发症的发生。

SAP患者ICU监护期间临床路径的研究是在临床调查、专家访谈的基础上，根据SAP患者的特点和监护内容制定的一个治疗护理模式，从患者入ICU到出ICU都根据此标准模式接受治疗，医护人员都以此模式为患者提供治疗服务。这一治疗护理模式预先设定了SAP患者监护期间各治疗和护理的起点和终点的流程，运用表格的形式为患者提供有时间的、有序的和有效的照顾。医疗质量的评价，就是降低监护期间非难免性并发症的发生率，提高患者的舒适度。本研究选择腹痛、患者满意度等作为评价指标。本文研究，临床路径对医疗质量的影响结果显示:实验组患者腹痛腹胀持续时间显著低于对照组。实验组患者对护士的总体评价(包括接诊、技术水平、服务态度、沟通能力、治疗检查用药指导、康复知识教育)、疗效评价、总满意度都显著高于对照组。

4 结论

临床路径的实施可促使医护人员及时完成监护诊疗工作，提高医疗护理质量，全面改善服务质量，充分体现了“以人为本，以患者为中心”的服务宗旨。提高了医疗护理质量，SAP患者ICU监护期间临床路径的实施，抓住了SAP最有效的救治时机，突破了SAP救治瓶颈，SAP患者术后ICU监护期间临床路径的实施，提高了患者的满意度。

［1］张伟英，叶文琴，赵继军.非体外循环冠脉搭桥术病人术后监护期间临床路径的应用与效果.护理管理杂志，2005，5(8):11-13.

［2］李建萍，高青，张红燕，等.重症急性胰腺炎鼻空肠内营养支持的护理.胰腺病学，2003，9(3):152-154.

［3］李建萍，王筱慧，庄海花，等.留置胃管患者鼻腔、食管豁膜损伤的防护研究.解放军护理杂志，2005:22(12):21-22.