托烷司琼复合地塞米松预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的疗效观察

金英杰

恶心呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症之一，是由多种因素刺激外周反射，导致呕吐中枢的一种不良反应。不仅给患者增添痛苦，而且可影响患者的术后恢复和对手术麻醉的满意度，以及影响整个社会医疗费用的分配［1］。本研究旨在探讨小剂量托烷司琼复合地塞米松在预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAI-II级，体重45～80 kg，腹腔镜胆囊切除患者80例。男35例，女45例。排除标准:急诊手术，饱胃患者，合并消化道疾病，糖尿病及皮质类固醇禁忌证患者。随机分为四组:托烷司琼组(I组)、小剂量托烷司琼复合地塞米松组(II组)、小剂量托烷司琼组(III组)、对照组(IV组)，每组20例。

1.2 研究方法 患者术前常规禁饮禁食，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥1 mg。入室后开放静脉通路，麻醉诱导前I组静脉缓推托烷司琼(0.1 mg/kg)，II组静脉缓推托烷司琼(0.05 mg/kg)及地塞米松(10 mg)，III组静脉缓推托烷司琼(0.05 mg/kg)，IV组缓推平衡液(5 ml)。采用丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼 4 ug/kg，维库溴铵 0.1 mg/kg，静脉快速诱导气管插管，麻醉维持以间断追加芬太尼、维库溴铵，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，微量泵持续输注及复合吸入异氟醚。设置潮气量8～10 ml/kg，氧流量1.5 L/min，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1:∶2。气腹后根据呼末调整呼吸频率、潮气量、1 min通气量。维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mm Hg。

1.3 观察指标 术后6 h、24 h随访记录恶心呕吐(PONV)发生情况，严重程度及并发症。按照WHO标准评定PONV。I级:无恶心呕吐;II级:轻微恶心，腹部不适但无呕吐;III级:恶心呕吐明显但无胃内容物呕出，IV级:重度呕吐有胃内容物呕出。

1.5 结果 四组患者的年龄、体质量、麻醉时间、手术时间、气腹时间及术中芬太尼的用量，平均动脉压(MAP)、心率(HR)进行比较，各组间差异无统计学意义。见表1。

表1 患者一般情况、围术期情况及用药情况±s)(n=20)

表1 患者一般情况、围术期情况及用药情况±s)(n=20)

注:Ⅰ组为托烷司琼组、Ⅱ组为小剂量托烷司琼复合地塞米松组、Ⅲ组为小剂量托烷司琼组、Ⅳ组为对照组

组别 年龄(岁) 体重(kg) 麻醉时间(min) 手术时间(min) 气腹时间(min)术中芬太尼用量(mg)MAP(mm Hg)HR(次/min)Ⅰ组 42.3±2.1 57.8±1.6 115.8±8.0 110.5±5.6 90.5±2.5 0.40±0.03 88.1±2.6 76.1±7.2Ⅱ组 44.2±2.0 55.9±2.0 110±6.0 100.4±7.1 83.6±3.2 0.41±0.02 90.2±2.0 79.6±6.4Ⅲ组 41.8±2.3 59.1±1.2 113±6.2 98.5±8.0 79.5±3.5 0.45±0.02 91.1±2.1 79.3±6.9Ⅳ组 43.5±2.6 56.8±2.1 109±7.3 99.6±7.5 80.3±2.50.50±0.01 89.5±2.3 78.2±7.0

实验结果显示，与对照组(IV)比较，术后6 h和24 h，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组PONV呕吐程度均得到明显改善，而呕吐发生率明显或显著性降低(P＜0.05或P＜0.01);与Ⅲ组比较，Ⅰ、Ⅱ组恶心呕吐程度得到进一步改善，其呕吐发生率明显降低(P＜0.05)，其中Ⅱ组恶心呕吐程度及发生率均低于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ，Ⅰ组有一例出现头痛，腹部不适，高于Ⅱ、Ⅲ组。实验结果见表2。

表2 术后6 h、24 h中各组PONV发生例数、程度及发生率比较(n=20)

2 讨论

腹腔镜胆囊切除术后患者恶心呕吐是非常普遍的并发症之一［2］。PONV多发生于术后24 h内，其发生率在53%～72%［3］，多数患者认为PONV比术后疼痛更难以忍受，不但增加患者痛苦，而且会导致脱水、碱中毒、电解质紊乱和吸入性肺炎而危及生命。近年来研究发现PONV是由许多因素引起，机体在术中释放了与恶心呕吐有关的一些神经递质，如乙酰胆碱、组胺、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和5-羟色胺(5-HT)等。其中以5-HT最为显著。所以术中预防性应用止吐药，可以阻止5-羟色胺与5-羟色胺3(5-HT3)受体结合达到止吐的目的。对临床而言，有依据的治疗原则非常重要，既要保证高质量的疗效，又要使医疗成本降下来，以提高效价比［4］。

托烷司琼为5-HT3受体拮抗剂，能够拮抗外周和中枢5-HT3受体，从而阻断由5-HT3受体引起的迷走神经兴奋所致的呕吐反射，抑制迷走神经兴奋所引起的第四脑室(CTZ)5-HT的释放，减少延髓呕吐中枢的刺激［5］，是一种不良反应少、安全性高的强效止吐药。

地塞米松是皮质类固醇激素，止吐作用可能是通过抑制中枢或周围5-HT的产生和释放，降低血液中5-HT作用于大脑催吐感受区的浓度，从而抑制恶心呕吐。也可能通过抗炎作用，保持正常的胃肠动力而止吐。另外腹腔镜手术中气腹和体位改变，膈肌上移，气管隆突移位，气管导管对黏膜产生刺激。地塞米松能降低气道高反应性，减轻黏膜水肿［6］。尤其是对慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等气道高反应性患者非常有利，并且术后咽部不适者较少。

托烷司琼0.05 mg/kg复合地塞米松及托烷司琼0.1 mg/kg均可有效减少腹腔镜胆囊切除术后PONV的发生率，但托烷司琼是一种比较昂贵的止吐药，因此联合使用小剂量托烷司琼与地塞米松不仅可以获得同等的预防腹腔镜胆囊切除术后PONV的效果，而且大大减少了药品的花费。

［1］Eberhart LH，Morin AM，Guber D，et al.Applicability of risk scores for postoperative nausea and vomiting in adults to paediatric patients.Br J Anaesth，2004，93(3):386.

［2］赵晓琴，叶铁虎，罗爱伦，等.腹腔镜胆囊切除手术的患者恶心呕吐的预防.中华麻醉学杂志，1997，17:46-47.

［3］Koivuranta MK，Laara E，Ryhanen PT.Antiemetic efficacy of prophylactic ondansetron in laparoscopic cholecystectomy.A randomized，double-lind，placebo-controlled trial.Anaesthesia，1996，51:52-55.

［4］Flake ZA，scalley RD，Bailey AG，et al.Practical selection of antiemetics.Am Fam Physician，2004，69(5):1169.

［5］Lin DM，Furst SR，Rodarte A.Adouble-blinded comparison of metodo-pramide and droperidol for emesis following strabismus surgery.Anesthesiology，1992，76:357-361.

［6］王祥和，丰浩荣.不同气腹压力对腹腔镜手术患者气管隆凸位置的影响.中华麻醉学杂志，2005，25:68-69.