目标细菌耐药率与我院抗菌药轮换策略研究

朱瑞华 高少虎 欧庆霞

细菌耐药是21世纪人类面临的最重要的公共卫生问题之一。细菌耐药成为了威胁国家的公共安全问题［1］。目前，抗生素的不合理应用已经是细菌耐药的重要原因，而促使医生开出不合理使用抗生素处方的原因较为复杂。不合理抗生素处方与多种影响因素的相关性分析研究可以给我们一些有益的启示［2］。参照卫生部细菌耐药监测网公布的数据并根据卫生部文件规定。按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强了我院临床微生物检测与细菌耐药检测工作。

根据近年来国家和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立完善了抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，制定最佳的干预措施和轮换策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年7月至2010年6月间住院医师的所有处方资料和患者医疗资料，筛选出针对病毒感染及呼吸道和泌尿道细菌感染患者的处方资料。分离的病原菌均来自我院各病房的送检标本，共有1633例，标本种类包括痰液、尿液、血液、分泌液及其他各种体液。

1.2 主要实验材料及器材:包括Mueller-Hinton琼脂、多点接种仪、电热恒温培养箱等。

2 结果

在2007年7月至2010年6月的送检标本中，检出致病菌926株共38种(见表1)，其中排在前5位的致病菌为:大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌检出率最高，细菌对多种抗生素产生了严重的交叉耐药，耐药率增高。铜绿假单胞菌(PA)的耐药现状最为严重。排序前5位细菌对抗菌药物的耐药百分率见表1、2。

表1 2007年7月至2010年6月在临床分离出细菌情况(株，%)

表2 5种常见细菌对抗菌药的耐药百分比

3 讨论

越来越多被多重耐药性细菌感染的患者不能得到有效治疗。仅欧洲每年至少有25，000例患者由于感染多重耐药性细菌而死亡，未来若继续缺乏有效的抗菌药，势必会加剧这种形势的恶化。目前，迫切需要在欧洲和全球实行步调一致的战略，以解决多重耐药菌无对应抗生素的问题。

按卫生部规定，抗菌药物临床应用预警机制分三级:细菌耐药率超过百分之三十的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员;细菌耐药率超过百分之四十的，应慎重经验用药;细菌耐药率超过百分之五十的，应参照药敏试验结果用药;细菌耐药率超过百分之七十五的抗菌药物，应暂停临床应用，并根据细菌耐药监测结果决定是否恢复使用。“细菌耐药率超过百分之七十五的抗菌药物，应暂停临床应用”［3］。不用，意味着停止采购。医院的抗菌药物在遏制耐药性的进程中，对同类药物，应该采取“使用一批、储备一批、停用一批”的轮回策略。药剂科据此制定采购计划，轮回时间表，一般根据本院耐药菌分布状况，变迁趋势，3～5年修订一次，交药事委员会审议执行。本研究中耐药率我们采用:单位时间某病原菌耐药数与检阳数的比。但是在临床中我们还应结合标本数、病例数统计计算，尽量减少偏倚。标本登记要规范化，微生物实验室操作要制度化。在保证送检率的基础上严格计算耐药率，从而保证耐药率的准确性和真实性。并建议临床医生适当改变临床给药剂量和给药间隔。以使血药浓度超过细菌的最小抑菌浓度的时间达40%给药间隔以上，或许是有效的［4-5］。

医生是一个影响不合理用药的更重要的因素。医生往往更顺从于本国或本地区对细菌感染可能性的认识及当地的文化背景，而医生的从业时间越长，越容易屈从患者对抗生素的要求，这主要体现在给病毒感染的患者抗生素治疗。但是对细菌感染患者不选用一线抗生素药物，而直接应用二线或三线药物治疗，可能还有其他原因，例如药品零售商的作用等，但也不能排除由于当地细菌的耐药趋势使医生做出这一选择［6］。

临床医师对各类感染选择抗菌药物主要原则是对病原菌有效;感染部位达到有效浓度及兼顾患者的生理病理、免疫状态。在病原明确以前，对病原菌有效的抗菌药物的选择主要依赖于既往的耐药监测所得的某一病区、某一类感染的病原菌分布及耐药状况。由于不同的地区、不同的部门同一种抗菌药物对不同细菌，或同一种细菌对不同的抗菌药物的耐药性是不同的。临床医师应牢牢掌握各种抗菌药和病原菌的作用机制及规律，并且要灵活运用，合理轮换与搭配。为常见细菌感染的抗菌药物选择及抗生素使用指南提供依据。

从耐药监控中可以了解常用抗菌药物耐药性的变迁，及时发现耐药比较严重的抗菌药物，可在某些医院、某些科室停用一段时间，等待敏感性恢复后再恢复使用。并可从耐药监控中发现新的耐药机制，采取相应措施进行治疗。如在青霉素酶、广谱酶等β-内酰胺酶流行严重期间，医药企业开发了克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦的复合制剂，克服了上述β-内酰胺酶对β-内酰胺抗生素的灭活。近年耐药监控中发现了头孢菌素酶流行日益严重，出现了金属酶，许多制药企业正在开发头孢菌素酶及金属酶的抑制剂，以保护现有β-内酰胺抗生素的疗效。细菌耐药直接源于抗菌药物应用及其不合理使用，这涉及了科学、管理、教育等诸多方面，有待实施合理用药政策、控制细菌耐药产生与流行等措施，这也须全社会、全方位共同努力改善。

［1］ 申正义，孙自镛，王洪波.湖北地区临床分离菌耐药性监测.中国抗感染化疗杂志，2004，4(5):263-267.

［2］ 朱德妹汪复张婴元.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国抗感染化疗杂志，2005，5:195-200.

［3］ Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)/NCCLS.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing Standards:Fifteenth Informational Supplement，2005，M100-S15.

［4］ 李家泰，李耘，王进.我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究.中华医学杂志，2003，839(12):1035.

［5］ 喻华，刘华，颜英俊，等.临床感染病原菌的分布及耐药监测.实用医院临床杂志，2004，2:65.

［6］ 徐文科.1508株细菌的耐药性分析.中国药师，2006，8(7):586-588.