259例胃癌根治术的预后因素分析

闫树勋

259例胃癌根治术的预后因素分析

闫树勋

目的本研究对胃癌患者预后的影响因素做一回顾性分析。方法回顾性分析焦作市解放军第91中心医院普外科259例行根治性切除术的胃癌患者的临床和病理资料，采Kaplan.Meier法计算患者的生存率，用Log-rank检验进行单因素分析。结果性别和年龄对胃癌的预后无显著影响(P＞0.05)。胃癌的组织学类型、大体分型(Borrmann分型)、肿瘤所处的部位、浸润深度和淋巴结转移度与胃癌的预后相关(P＜0.01)。胃癌的组织学分型、肿瘤所处的部位、浸润深度和淋巴结转移度是影响胃癌预后独立的危险因子。结论影响胃癌预后的因素较多，以肿瘤的TNM分期与预后的关系最密切，其中淋巴结转移度对预后的影响比肿瘤浸润深度更大。

胃癌;根治术;预后;多因素分析

胃癌在消化道肿瘤的发病率中居首位，是我国最常见的四大恶性肿瘤之一，其总体疗效尚不令人满意。影响胃癌预后的因素很多，本研究对我院2002年6月至2010年1月行胃癌根治性切除手术的259例患者进行病例随访研究，对其临床和病理因素进行分析，以评估预后及指导治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年6月至2010年1月，我科室共收治的294例胃癌患者，其中276例行根治性切除手术，除去术后一个月内因手术合并症或并发症死亡的7例和失访的10例，可作分析者259例。其中男146例，女113例，平均63.5岁(24～86岁)。本组259例胃癌患者中，早期胃癌36例，进展期胃癌223例。肿瘤发生部位中，位于胃近侧部胃癌13例，胃中部胃癌27例，胃远侧部胃癌83例，而占据两个分区以上的广泛癌72例。223例进展期胃癌根据Borrmann分型:Borrmann I型17例，Ⅱ型74例，Ⅲ型125例，Ⅳ型7例。组织学类型:分化型腺癌(包括乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌)127例，低分化型腺癌118例(其中印戒细胞癌42例黏液腺癌41例)，未分化癌23例。肿瘤的浸润深度(T):T1，23例;T2，57 例;T3，125 例;T4，18 例。淋巴结转移度(N):N。87例，N1(1～6个淋巴结转移)96例，N3(7-15个淋巴结转移)27例，N4(淋巴结转移15个以上)13例(胃癌分期按1997年UICC制订的TNM标准)。

1.2 方法 随访方法生存时间以手术日起至末次随访时间为准，通过书信、电话和门诊随访，失访17例，随访率93.8%(259/276)，随访时间最长11.5年，最短5年，平均7.3年。

2 结果

2.1 单因素分析 259例胃癌的5年累积生存率为47.7%。经Log.rank检验后结果如下:①不同性别、不同年龄段间5年累计生存率差异无统计学意义(P＞0.05);②胃近侧部、中部、远侧部胃癌和占据两个分区的广泛癌的5年生存率分别为31.8%、67.4%、57.8%、20.8%(P＜0.01)，肿瘤所处部位影响胃癌的预后;③36例早期胃癌的5年生存率为94.4%，223例进展期胃癌Borrmann I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的5年生存率分别为53.6%、52.1%、39.7%、0(P＜0.01)，肿瘤的大体分型影响胃癌的预后;④分化型腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌、未分化癌的5年生存率分别为60.5%、41.6%、31.3%、27.6%、0(P＜0.01)，肿瘤组织学分型影响胃癌的预后;⑤肿瘤的浸润深度 T。、T2、T3、T4的5年生存率分别为96.7%、61.3%、32.7%、9.2%(P＜0.01)，肿瘤的浸润深度影响胃癌的预后;⑥肿瘤的淋巴结转移度 N。、N1、N2、N3的5年生存率分别为84.5%、30.4%、8.6%、0(P＜0.01)，肿瘤的淋巴结转移度影响胃癌的预后;⑦TNM分期与胃癌预后的关系(见表1)。

表1 TNM分期与胃癌生存率分析结果

2.2 胃癌预后的多因素分析作者将患者的性别、年龄、胃癌大体分型、肿瘤部位、浸润深度(T)肿、淋巴结转移度(N)和瘤组织学分型用Cox回归模型进行胃癌预后的多因素分析。发现肿瘤部位、肿瘤组织学分型、浸润深度(T)和淋巴结转移度(N)是影响胃癌预后的独立因素(P＜0.01)。

3 讨论

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国年发病率约为60/10万，病死率约为30/10万，居所有恶性肿瘤导致死亡的第1位。胃癌作为一种发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤，其预后与很多因素如性别、年龄、Borrmann分型、肿瘤细胞的分化程度、淋巴结转移情况等有关［1，2］。积极有效的综合治疗能带来较好的预后，近年来的许多研究逐渐表明，术后积极的化疗并未给进展期胃癌患者带来显著的生存利益，只有在获得有效切除的患者中术后化疗才能起到一定作用。根治性切除手术无疑是影响胃癌患者预后的最关键因素。本组选择的均为根治性手术病例，在较大样本的基础上分析影响胃癌预后的因素。本研究中性别对术后生存率无显著影响，与文献报道一致［3］。年龄对胃癌预后的影响各家报道不一。Koea［4］等报道40岁以下的青年胃癌预后较差，主要是与青年人胃癌的组织学类型较差、临床病期较晚及手术切除率低有关;而60岁以上的胃癌患者，由于其组织学类型较好，发展较慢，预后也较好。然而本研究发现，青年组胃癌的5年生存率与其他年龄组差异无统计学意义 (P＞0.05)。本研究中≤40岁组的31例胃癌患者中，未分化癌9例，低分化腺癌11例，印戒细胞癌7例及分化型腺癌4例，主要属于预后较差的类型，但这31例患者中Ⅰ期胃癌12例，Ⅱ期患者8例，Ⅲa期患者5例，Ⅲb期患者4例，Ⅳ期2例，肿瘤的TNM分期中Ⅰ期和Ⅱ期的病例超过一半，明显好于其他各年龄组。作者认为，在胃癌的预后影响因素中，肿瘤的TNM分期对预后的影响作用要比肿瘤的组织学类型要明显。肿瘤所在部位与胃癌的预后密切相关。在比较不同部位肿瘤的淋巴结转移情况后，我们发现肿瘤占据两个分区以上的广泛癌和位于近侧部的胃癌的平均淋巴结转移数明显高于其他部位的转移数。分析其原因有以下两点:①占据两个分区以上的广泛癌其本身病变范围广，病期较晚，淋巴结转移度也较高，故预后较差。②胃近侧部癌临床症状隐匿，早期不易发现，淋巴结转移度高与其病期偏晚有关。本组早期胃癌36例中有2例病变虽局限于黏膜，但都发生了淋巴结转移，分别于术后16个月和33个月复发转移而死亡，进一步证明淋巴结转移对于预后的重要性。不同Borrmann分型的进展期胃癌预后差异显著。Borrmann I型、Ⅱ型胃癌患者的预后明显好于Ⅲ型和Ⅳ型患者，其中Ⅳ型最差，本研究中该组7例患者中生存期最长的为35个月，最短的仅为5个月，中位数生存期为9个月，5年生存率为0。同时，所有BorrmannⅣ型均发生淋巴转移，平均淋巴结转移数也高于其他各组，肿瘤浸润深度均达到或超出浆膜层，肿瘤的TNM分期较晚，这是其预后较差的主要原因。本研究中随着肿瘤的浸润深度逐渐加深，胃癌患者的5年生存率也从T1组的96.7%逐渐下降到T4组的9.2%;淋巴结转移数越多，患者的5年生存率也从N。组的84.5%逐渐下降到N3组的0。肿瘤的TNM分期包含了肿瘤的浸润深度和淋巴结转移度，TNM分期越晚则患者的预后越差，各组间的5年生存率差异具有统计学意义(P＜0.01)。同时作者发现，其他影响胃癌预后的因素也与肿瘤的浸润深度和淋巴结转移度相关，因此，作者认为TNM分期可以从总体上反映肿瘤的生物学行为特性［5，6］，相对其他预后因素比较模糊的缺点而言，临床应用价值较高。

本研究的结果显示，肿瘤的组织学分型、所处的部位、浸润深度和及其淋巴结转移可作为判断预后的独立指标。

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454000 焦作，解放军第91中心医院普外科